动脉粥样硬化全血管评价

　　　　　　　　　首都医科大学附属北京安贞医院　　张茁

1  动脉粥样硬化血栓事件(AT)致全球死亡率增高

1.1  AT是致全球死亡率增高的主要原因   

　　AT包括心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病，可造成很严重的临床结果，是目前世界上导致死亡的首位原因。据2002年WHO报道，在目前全球导致死亡的前6个原因中，死于AT疾病者占28.7％，遥居第一，感染性疾病次之，癌症是第三位。也就是说,全球每3位疾病死亡原因中，有一位是因为动脉粥样硬化血栓形成疾病而死亡。动脉粥样硬化血栓形成疾病正在引起全球日益广泛的关注，成为世界公共卫生的重大挑战！迫切需要我们临床医师给予患者及时、有效的管理。

1.2  AT明显缩短生命   

　　最近弗雷明汉心脏研究分析了心血管病(CVD)对寿命的影响。该研究对5070例无心血管疾病的患者进行了40年的随访，此研究中CVD包括冠心病（心肌梗死，心绞痛，冠状动脉供血不足），脑血管病(卒中、短暂性脑缺血发作),充血性心力衰竭和间歇性跛行。CVD的定义覆盖了所有动脉粥样硬化相关的临床表现，因此结论与动脉粥样硬化直接相关。60％的男性和40岁以上的女性会发展成动脉粥样硬化相关疾病。50岁以上的患者动脉粥样硬化疾病可使寿命减少8-10年。60岁以上女性若无动脉粥样硬化疾病寿命可达80岁，而若存在急性心梗其预期寿命仅10.8年。存在卒中或充血性心力衰竭的60岁男性预期寿命分别为7.98或4年。 存在CVD的女性患者其预期寿命较男性略长，但较健康女性比较，其预期寿命明显缩短。

2 缺血性卒中与多血管床病变

　　DETECT研究中评价了753例因缺血性卒中住院的患者其他血管床病变的证据。依据病史和其他血管评价结果，753例中有358例（47.5％）至少有1个其他动脉粥样硬化血栓形成的表现（冠状动脉疾病、主动脉粥样硬化斑或周围血管病），262例（34.8％）存在1个其他血管床，81例（10.8％）存在2个其他血管床，15例（2％）存在3个其他血管床。

2.1  缺血性卒中患者死亡风险增加   

　　缺血性卒中患者随着时间的推移心肌梗死（MI）或血管性死亡的风险增高。来自曼哈顿的NOMASS研究，对655 例新发缺血性卒中患者进行随访，发现MI或血管性死亡的累积风险1、3和5年持续增高，分别为8.2％，14.5％，17.4％。

2.2  卒中患者死于MI风险比死于卒中风险更多   

　　卒中患者死亡风险较普通人群增高。卒中患者30天内死亡风险最高并且可持续数年增高 。增高的死亡风险与血管疾病、复发性卒中及其他心血管情况有关。事实上，卒中患者死于心血管病事件（包括心肌梗死）风险是死于再发卒中风险的2倍，所有卒中患者均受益于抗血小板治疗。 

　　NOMASS研究中，卒中后31天至5年内的231例死亡患者中，8％死于卒中，7％死于复发性卒中，29％死于其他心血管事件；PCSS）研究中，卒中后31天至5年内的362例死亡患者中，19％死于卒中，8％死于复发性卒中，31％死于其他心血管事件；OCSP研究中,卒中后31天至5年内的209例死亡患者中，19％死于卒中，17％死于复发性卒中，34％死于其他心血管事件。

2.3  心梗后卒中相对危险度   

　　Witt等对因MI住院的2160例患者平均随访5.6年，发现MI后第1个月的卒中风险第1个月最高，是普通人群的44倍。MI后前3年的卒中风险仍是预期的2~3倍以上。计算的未调整死亡风险降低3.94 （3.32~4.67, P<0.001）。 

　　AS的主要临床事件。动脉粥样硬化是一种影响冠状动脉、脑动脉以及和周围血管的血管疾病，其临床表现多样。冠状动脉粥样硬化是ACS（急性冠脉综合征）的主要原因，包括不稳定心绞痛和非Q波心肌梗死。脑动脉粥样硬化可致TIA或缺血性卒中。周围动脉粥样硬化伴血栓形成可致间歇性跛行、缺血性坏死甚至截肢。

3 动脉粥样硬化血栓形成的多血管床病变   

　　中国脑血管病患者和多血管床病变患者比率高于全球水平。已发生过单次事件的患者，在其他血管床上仍面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险中。冠心病患者其风险为 24.8％ ，其中22.0％ 为2个血管床，   2.8％为 3 个血管床。脑血管病患者其风险为40.2％，其中4.3％ 为2个血管床，5.9％ 为3 个血管床。外周动脉病患者其风险为61.5％ ，其中48.0％为 2个血管床，13.5％为 3 个血管床。

　　REACH研究对35,410例患者随访3年，缺血性事件使患者心脑血管事件发生率比1年时增加近2倍，多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率和住院率逐年增高。有过卒中史患者的再发风险明显高于仅有危险因素的患者，并且不仅面临卒中再发风险，同时也面临心血管事件风险。

4  识别多血管床病变患者

　　动脉粥样硬化血栓形成应视为全身性疾病，累及多个血管床诊断多血管床病变可改善风险预测，找出需更强治疗的高危患者，通过预防下一次的血管事件可降低总体的治疗成本降压药物与抗血小板药物和他汀类药物共同构成缺血性卒中/TIA 预防的“三大药物”。

4.1 动脉粥样硬化的发病机制  

　　动脉粥样硬化是一种进展性系统性疾病。首先内皮功能降低，LDL进入动脉壁后进行氧化修饰，单核细胞进入内皮分化为巨噬细胞，引发炎症；巨噬细胞吞噬ox-LDL形成泡沫细胞，平滑肌细胞增殖，形成斑块。炎症加剧，斑块脂核增大，斑块破裂，板块中的物质漏入血管腔内，引发血栓形成。最终触发心脑血管事件。期临床分期包括：内膜增厚、斑块形成、血管重构、血管狭窄、血管闭塞，最终表现为栓塞性事件或血流动力学事件。

4.2 狭窄动脉粥样斑块类型与事件风险的关系   

　　中度狭窄斑块比严重狭窄斑块更危险。在个体，不同狭窄出现的频率正常的血管是最多的，完全闭塞的血管则非常少见。而每个斑块出现并发症的风险在严重狭窄的斑块可能高于中度狭窄的斑块，但由于中度狭窄更多见，因此，就所有斑块的总体风险而言，并不是随着斑块狭窄的严重程度直线上升。在早期上升比较快，随着斑块狭窄程度的增加，出现并发症的风险逐渐降低。换句话说，所有斑块的并发症，并不是等到血管严重狭窄时并发症风险才高，而是在中度狭窄时，风险就非常高了。这一特点在冠心病研究中已得到了证实。大量冠脉造影显示，很多急性冠脉综合征都不是由严重的血管狭窄导致的。而在神经科，通过颈动脉造影也证实了这一特点。之所以要强调中度狭窄的斑块比严重狭窄的斑块更危险这一特点主要是因为目前颈动脉剥离手术的指征要求颈动脉狭窄超过70％或50％，很多医生误认为狭窄超过70％或50％，发生血管事件的风险就非常高了，其实不然。动脉粥样硬化斑块分为稳定斑块和不稳定斑块（易损斑块）。中度狭窄的病人其斑块可能是易损斑块，总体风险也非常高，这些人群被神经外科医生排除在手术范围之外，却恰恰是我们神经内科医生应该关注的对象。

4.3脑供血动脉狭窄的评估    

　　临床上除了对患者进行基本的神经功能评估外，还应借助辅助检查以对血管进行全面评价。影像诊断主要包括有创性和无创性颈动脉狭窄的诊断。有创检查是指DSA，是脑供血动脉狭窄诊断的金标准。无创性检查主要包括：DUS评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉，与CTA和（或）MRA联用，诊断准确度可达90％以上，并且可以提供斑块形态的有关信息(表面不规则、溃疡、无回声等)。TCD对于评估颅内动脉的狭窄尤其有价值,作为颈动脉双功能超声检查的一个补充， 敏感度接近90％,并且还可发现“微栓子”，协助判断TIA和小卒中的高危因素。MRA检查避免了肾毒性造影剂和电离辐射；可以描述斑块的性质， 包括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。，若联合DUS敏感度可达96％， 特异度达80％。CTA可观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学， 对重度病变（次全闭塞和完全闭塞）的特异性更高， 还可以对动脉的入口和串联病变进行评估， 对血管壁钙化好，但不能显示远端血管闭塞。应根据患者实际情况选择合适的检查方法。

4.4  AT的危险因素及其干预   

　　AT危险因素包括主要高血压、糖尿病、血脂紊乱、吸烟、肥胖以及静坐生活方式等。2006年ASA缺血性卒中一级预防指南[15]指出，应该对所有患者进行卒中危险因素评估(Class I, Level of Evidence A)；应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处(Class IIa, Level of Evidence B)

　　动脉粥样硬化是颈动脉循环最常见的疾病，应该对全血管性疾病危险因素评估，2007年的《STROKE》杂志上发表了一片关于全部风险因素评估的文章，其中的一项主要概念就是全血管风险因素，文章的作者认为，这些危险因素不仅会引发脑血管病、还可能引发心脏病、周围动脉粥样硬化性疾病。作者强调，应该对更多的人进行全血管危险评估，然后依据评估的结果对患者进行危险分层，按照不同的分层结果接受不同等级的干预。在制订干预措施时，作者强调预防阈值的

　　概念，根据危险分层结果不同，参考不同的阶段，为患者选择应用早期预防、一级预防、二级预防或三级预防。 动脉粥样硬化是颈动脉循环最常见的疾病。 2008年欧洲指南指出，控制血管危险因素主要包括:定期测血压，建议高血压者要改进生活方式，进行个体化药物治疗 ，目标值是120/80mmHg的正常水平；定期测血糖，建议糖尿病者要改进生活方式，进行个体化药物治疗 ，糖尿病患者的高血压要强化治疗，目标值低于 130/80 mmHg ，如果可能，治疗应当包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂；建议高胆固醇者要改进生活方式，服用他汀类药物；建议劝阻吸烟及大量饮酒者、应定期身体活动；建议饮食中低盐和低饱和脂肪，富含水果、蔬菜和纤维；建议体重指数增高者采用减肥饮食；不建议应用抗氧化维生素补充剂；不建议将激素替代疗法用于卒中的一级预防。