老年高血压患者血脂的管理

                        北京协和医院   严晓伟
   
    随着我国进入老龄化社会，心脑血管疾病已成为影响老年人生存率和生活质量的最重要疾病。高血压、血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素，临床上通常二者合并存在，对心血管系统产生协同危害作用，因此积极治疗老年人的血脂异常对防治心脑血管病具有十分重要的意义。
 
   老年人血脂异常的特点
   老年人由于器官系统功能退化，故其血脂异常具有特殊性：老年男性总胆固醇（TC） 与低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）比青年期约高30%， 老年女性TC、LDL-C 比青年期高40% 以上；TC、LDL-C 高峰往往在50～69岁期间，70岁以后会有所下降。高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）甘油三酯（TG）随年龄变化规律不明显。我国老年人血脂异常以轻中度升高为主，高TG、高LDL-C血症较常见；合并两种以上血脂成分异常高于一种血脂成分异常。合并糖尿病患者血脂异常通常表现为高TG、HDL-C偏低和LDL-C 轻度升高。

老年患者血脂异常危险分层
   全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提，“缺血性心血管病”(冠心病和缺血性脑卒中)危险分层，用来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。2007年中国成人血脂异常防治指南制定的血脂异常危险分层如表1

表1.血脂异常危险分层方案
 
危险因素 TC5.18~6.19mmol/L
或LDL-C3.37~4.12 mmol/L  TC≥6.22mmol/L
或LDL-C≥4.14 mmol/L   
无高血压且其他危险因素<3项 低危 低危    
高血压或其他危险因素≥3项 低危 中危   
高血压且其他危险因素≥1项 中危 高危    
冠心病及其等危症 高危 高危   
急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病 极高危 
注：其他危险因素包括：年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。
冠心病等危症包括：(1)有临床表现的冠状动脉以外的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如TIA)等；(2)糖尿病；(3)有多种危险因素，其发生主要冠状动脉事件的10年危险>20％。
    高血压作为心血管疾病的重要危险因素，这一个危险因素相当于其他三个危险因素，所以一旦患有高血压，那么这部分病人一般至少都是中危的病人，合并多个其他危险因素则属于高危患者。因此，绝大多数老年高血压合并血脂异常者为缺血性心血管病的高危患者，对这部分病人需要积极的干预血压和血脂。
    总之，根据病人的具体病情，进行危险分层，按照不同的危险分层确定相应的血脂达标值。

伴高血压的血脂异常老年人：调脂治疗
    1.治疗性的生活方式改变(therapeutic life-style change，TLC)：TLC在有效改善血脂异常的同时减少心血管事件，是老年人控制血脂异常的首要和基本治疗措施。针对生活中可改变的危险因素如吸烟、高盐高油脂饮食、肥胖、超重、缺乏体力活动，应采取健康的生活方式。
    2. 应将降低LDL-C作为首要目标；在改善生活方式的基础上，选择合适的调脂药物。
    当患者是混合性血脂异常或是高胆固醇血症，首先应进行TLC，如果需要药物治疗，首选他汀类药物。当患者是高甘油三酯血症，消除诱因、改变不健康的生活方式可有效降低TG。TG水平在1.70~2.25 mmol／L，主要采取非药物治疗措施，如调整饮食结构、减轻体重、增加体力活动。TG水平≥2.26 mmol／L，在TLC基础上，药物治疗首选贝特类或烟酸类。上述治疗仍不能获得满意疗效时，加用他汀类药物有助于降低TG水平。
    3.他汀类药物的使用注意事项及安全性监测
    剂量选择:他汀类药物随剂量增大，不良反应也会增加，对于老年血脂异常患者，通常使用中、小剂量的他汀类药物即可使血脂达标。对急性冠脉综合征等极高危患者应积极进行降脂治疗，尽快使血脂达标。
    严格掌握适应证：体型瘦小、合并慢性肾功能不全尤其是糖尿病引起的肾功能不全、围手术期老年患者发生肌病的危险增加，应严格掌握适应证，严密监测不良反应。他汀类药物用于脑血管病预防时，对血压控制不佳、有脑出血病史或脑出血风险高的老年人需充分评估其风险和获益，力求得到最大获益。
    安全性监测：在治疗过程中，要注意监测药物的安全性，药物治疗开始后，4～8周复查血脂及转氨酶(AST、ALT)和CK，血脂如能达到目标值，逐步改为每6～12个月复查一次；若仍未达标，则调整药物种类、剂量或联合治疗。
    长期应用：使用他汀类药物使血脂达标后，应坚持长期用药，可根据血脂水平调整剂量甚至更换不同的他汀类药物，如无特殊原因不应停药。突然停药后短期内的血脂升高，可使心血管事件明显增加。

伴高血压的血脂异常老年人：降压治疗
    根据中国的高血压指南，老年高血压患者降压的目标值收缩压是降到150mmHg以下。老年人对钙拮抗剂及利尿剂效果比较好，是降压治疗的基础用药。但要注意大剂量的利尿剂可影响血脂代谢，因此应避免使用大剂量。必要的时候，可以联合ACEI或ARB类降压药，这些药物对血脂无明显影响。