老年患者血压血脂的管理策略

北大人民医院心脏中心  陈源源

高血压血脂异常对老年心血管系统的协同危害作用

美国评估与治疗高血压全国委员会第七次报告(JNC7)指出：老年人高血压的患病率较高，≥65岁老年人中三分之二患有高血压，而且治疗效果差。流行病学调查表明，从20岁到65岁总胆固醇水平逐渐增加，尽管老年患者总胆固醇水平有所降低，但是，老年高血压患者合并总胆固醇水平升高也很常见，在这类人群中冠心病（CHD）的绝对危险增加。因此，老年高血压患者合并高胆固醇血症被认为是心血管疾病的重要危险因素。

高血压对血管的损害主要是动脉硬化和动脉粥样硬化，高血脂也是促进动脉粥样硬化斑块形成的重要因素，所以高血压合并高血脂时，绝非简单的两个危险因素并存，而是两者之间相互影响，相互促进，对血管的损害更严重，两种危险因素中度升高时对心血管病的绝对危险可能超过单独一种危险因素严重升高造成的危险。

所以对老年患者如果患有高血压合并高血脂，一定要同时控制，不但要血压达标也要血脂达标，联合防治才能获益更大。

老年高血压患者合并血脂异常时：降压药物的选择

部分降压药物对脂质代谢可能产生不良影响，起不到降压药物的抗动脉粥样硬化作用，可能会减弱降压药物预防心血管疾病的效果，同时，老年患者由于肝肾功的衰退，在降压药物的使用中应注意药物对血脂的影响。对高血压伴血脂异常患者的降压治疗最好首选对血脂水平的控制有益或呈中性影响的降压药物，

常用的6类降压药物，根据对血脂代谢的影响不同可分为3类：一是对血脂代谢具有有利作用的降压药物，主要指α受体阻滞剂，该类药物既可有效降压，又可提高胰岛素敏感性并改善血脂代谢。研究显示，临床剂量的哌唑嗪治疗8周可使血清TC下降。多沙唑嗪和特拉唑嗪治疗可使极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平下降，而HDL-C水平升高。二是对于血脂代谢具有中性影响的药物主要包括CCB类、ACEI类及ARB类药物。荟萃分析显示氨氯地平、非洛地平等CCB类降压药均对血脂无影响。ACEI、ARB类药物对血脂的作用是中性的，某些半衰期较短的药物可能还具有益处。此外安体舒通、吲哒帕胺对血脂的影响也是中性的。三是加重血脂代谢紊乱的药物，主要包括非选择性β受体阻滞剂及利尿剂，但多数发生于大剂量使用时。应注意的是具有内源性拟交感活性的β受体阻滞剂对血脂常无明显影响，而长效β1受体阻滞剂美托洛尔似乎可使血甘油三酯（TG）水平下降。

因此，对高血压伴血脂异常患者的降压治疗最好首选对血脂水平的控制有益或呈中性影响的降压药物，如CCB、ACEI或ARB等。大剂量的利尿剂或β受体阻滞剂有升高血清TG和TC、LDL-C的作用，使用期间需注意复查血脂，必要时调整降脂药。

老年高血压患者合并血脂异常时：调脂治疗

血脂治疗的策略是评估心血管疾病的整体风险，根据不同危险分层选择相应的治疗策略和不同的血脂目标值。高血压作为心血管疾病的重要危险因素，在心血管疾病的危险分层中高血压合并血脂异常者即为缺血性心血管病的中危患者，如合并多个其他危险因素则划分为高危患者。因此，绝大多数老年高血压合并血脂异常者为缺血性心血管病的高危患者，按照指南确定的血脂治疗目标值应积极进行调脂治疗，有效防治心血管病的发生和发展。

治疗性的生活方式改变（therapeutic life-style change，TLC），是药物治疗血脂异常的基础。在此基础上，根据每个患者心血管疾病的危险度和血脂水平选择合适药物和合理的剂量，达到目标值。

 他汀类是目前临床应用最多的降脂药物，具有“多效性”，除有效降脂外，还具有抗动脉粥样硬化、稳定斑块，及一定的降压作用，对高血压造成的肾脏功能损害也具有一定保护作用，能够明显减少蛋白尿。另外，他汀类还与多种降压药物具有协同作用，因此，对于高血压合并血脂异常的患者应用他汀类治疗能够使患者多方面获益。贝特类及烟酸类以降低TG为主，兼有降低TC和LDL-C以及升高HDL-C的作用，对血压并无特殊影响。

老年患者降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测用药安全性，但≥80岁人群是否能从调脂治疗中获益尚缺乏临床证据。药物的起始剂量应根据患者的心血管病状况和血脂水平进行选择，开始用药4～8周后复查安全性指标，肝功及肌酸激酶（CK）；以后每3～6月再复查上述指标；如果血脂达标，改为每6～12月复查一次。如肝转氨酶超过正常上限3倍，应暂停给药。用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过正常上限5倍应停药。

老年患者调脂治疗中还应注意如下几个问题：

一老年人由于肝肾功能不同程度的减退，可影响调脂药物和其他药物的代谢，使药物的不良反应增加。同时老年患者常由于合并多种疾病而使用多种药物，应重视药物间的相互作用。同时需要重视不同疾病对血脂代谢的影响，如甲状腺功能减退、糖尿病、肾脏疾患等可引起血脂代谢变化，调脂药物也应根据血脂水平做相应的剂量调整。

二是使用他汀类药物前应充分评估老年人调脂治疗的风险与获益，力求得到最大获益。老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱和功能减退，此时他汀类药物引起的肌肉不良反应，可能影响身体的功能状态和生活质量。部分患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出现不利影响，如肌肉无力降低了患者的生活质量并可能增加跌倒创伤的可能。体型瘦小、合并慢性肾功能不全尤其是糖尿病引起的肾功能不全、围手术期老年患者发生肌病的危险增加，应严格掌握适应证，使用时应严密监测不良反应。

三是降脂药物联合应用时，一定要注意其安全性。根据药物的代谢动力学特点，选择药物相互作用较少的药物联用，各自从小剂量开始，严密观察安全性指标，特别是肝功能损害和肌病的发生。