临床调脂治疗的几个常见问题

        新疆自治区人民医院高血压诊断治疗研究中心   李南方

 好医生医学教育中心：李教授，您好！流行病学调查显示，目前我国的血脂异常控制率非常低，尤其在基层医院的患者，控制率更低，因此加强对基层医生的教育非常重要，您如何看待当前这个问题？

李南方教授：首先要制定简单易懂方便易行的临床治疗指南，并进行全国推广，这是一方面，但仅仅依靠医生的力量远远不够，因为医生不可能主动去找患者，这样不可能达到防治的目的。因此需要提高病人本身对血脂异常的认识和重视，尤其像高血压、高血脂、糖尿病这一类的心血管疾病危险人群，让他们认识到这些疾病的危害，并强调积极筛查、早期治疗能大大提高患者今后的生活质量，避免更多更严重的心血管事件发生，只有病人自己认清这个事实，他才会重视，才会主动去找医生治疗。因此要预防心血管疾病，控制好血压、血脂、血糖，普及患者的健康教育非常重要，不仅仅是医生单方面的努力。

好医生医学教育中心：请您谈谈您在临床上进行降脂治疗时的基本原则.

李南方教授：临床上对患者进行调脂治疗时，核心原则是首先评估患者的心血管风险，根据患者的危险分层，决定是否进行调脂治疗，及调脂治疗时应达到什么样的目标水平。危险分层也是当今国内外在心脑血管疾病一级预防和二级预防中一个非常重要的基本原则，根据各种危险分层，来决定下一步的治疗策略。

降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是降脂治疗的首要目标，因为LDL-C在动脉粥样硬化斑块的形成过程中扮演了一个非常重要的角色，与心血管事件的风险密切相关。临床上降低LDL-C，首选的是他汀类药物。通常常规剂量就能有效降低血脂，如果效果不明显时可以适当增加剂量，同时要密切观察药物的不良反应，定期检查肝功能及肌酶的水平，并注意询问患者是否有不适症状。

当患者患有高甘油三酯血症时，一般首选贝特类或烟酸类药物，必要时可联合他汀类药物。其他类型的血脂异常患者，一般首选是他汀类药物。但有一些患者有特殊情况，比如肝功能本身就不好等情况，这时候我们可以先应用小剂量他汀，观察疗效和药物的不良反应，如疗效稳定，无明显不良反应，可以维持原治疗，如不能耐受或者疗效不明显，可以换用其他种类的降脂药物。

不论如何应用药物，最终的目的是使血脂达标，同时保证药物应用的安全性，使患者获得最大的心血管益处。

好医生医学教育中心：很多血脂异常患者同时伴有高血压，临床上您是如何用药使血压和血脂治疗达到和谐，都能很好地达标？

李南方教授：高血压、高血脂都是心脑血管疾病的非常重要的危险因素，因此都要积极治疗。二者起始治疗的共同基础是首先要改善不健康的生活方式，比如高盐高脂饮食、吸烟酗酒、肥胖、缺乏运动、长期精神紧张等，对于初期的高血压或者是血脂异常患者，健康的治疗性生活方式可以有效地降低血压及血脂，降低心血管事件的发生。

在生活方式改善的基础上，再根据血压和血脂状况，决定是否选用药物治疗。应用药物时，要注意部分高血压药物如大剂量的利尿剂及β受体阻滞剂可加重血脂代谢紊乱，应避免使用。因此对高血压伴血脂异常患者的降压治疗最好选用对血脂水平的控制有益或呈中性影响的降压药物，通常选用钙拮抗剂CCB类、ACEI或ARB类药物，必要的时候可以应用小剂量或常规剂量的利尿剂。

考虑到药物剂量增加，副作用增大，所以在降压降脂治疗过程中，都应从小剂量、中剂量开始治疗，尽量避免应用大剂量药物。

好医生医学教育中心：老年患者由于器官系统生理性功能减退，肝肾功能不是特别好，临床上对老年高血压患者如何用药，既可以最大程度地避免药物的不良反应，又可以避免对血脂的不利影响？

李南方教授：老年患者是一个特殊群体，体内所含水分的比例相对比较低，血液中的蛋白含量也比较低。由于很多药物进入体内后，吸收到血液中，先是和脂蛋白结合以后在血液中暂时保存，随后慢慢游离出来再发挥作用，而老年人血液中蛋白浓度低，药物不能在体内慢慢释放长时间发挥作用，加上老年人肝肾功能不好，对药物的代谢能力下降，因此为避免药物蓄积后不良反应增加，老年人用药时，不论降压药还是降脂药物，都应从小剂量开始，根据具体情况，平衡好患者的获益和风险，适当逐步增加剂量，避免应用大剂量药物，同时定期随访监测药物的不良反应，使患者尽可能获得最大的心血管收益。

老年人降压目标值是收缩压降到150mmHg以下，一般常规剂量的钙拮抗剂即可有效达标，效果不好时可以加ACEI或ARB类药物或是小剂量的利尿剂，一般不会影响血脂代谢。