心血管多重危险因素的管理

                    江苏省人民医院     李新立

好医生医学教育中心：李教授，您好！您刚才讲的课题是高血压伴糖代谢异常，但是临床上发现很多高血压患者不仅常伴有糖代谢异常，也常合并有血脂异常，多个危险因素并存时，请问您是如何平衡好血压和血脂的防治？

李新立教授：高血压、高血脂、高血糖都是心脑血管疾病的重要危险因素，多个危险因素合并存在时，对心血管系统具有协同危害作用，发生心血管事件的风险很高，属于高危或极高危的人群，更需要积极控制各种危险因素。在选择降压药物时，一般选择对血脂、血糖代谢影响小或是有益作用的药物，如CCB类、ACEI或ARB类。调脂药物一般选择他汀类药物，研究证明他汀类药物降脂同时还具有抗动脉粥样硬化、抗栓及协同降压等作用。控制好这些危险因素的基础上，保证血压控制在目标范围内，再加上阿司匹林抗血小板，他汀、降压和抗栓治疗（Antipletalate Statin Antihypertention），即常说的ASA疗法，是心脑血管疾病二级预防的三大基石。

 好医生医学教育中心：一些降压药物会对血脂代谢产生不利影响，请问当患者伴有血脂异常时，您如何选择降压药物？

李新立教授：降压药物对血脂影响比较小或者对血脂产生一个正面影响的药物主要是CCB类，ACEI或ARB类。非选择性β受体阻滞剂及利尿剂在大剂量应用时，可以加重血脂代谢紊乱，所以我们在临床上应用这两类药物时，一般剂量都偏小，对血脂影响不大。当高血压患者合并血脂代谢异常时，应首先选择CCB类或RAAS系统的药物，必要时可以加上小剂量的利尿剂或是β受体阻滞剂。

好医生医学教育中心：高血压患者进行调脂治疗时，如何评估药物使用的安全性？

李新立教授：目前常用的这些降压药物安全性还是比较好，但在降脂治疗过程中，现在常用的主要是他汀类药物，在使用初期和以后的一个时期注意观察它是否有肝损伤或是肌肉损伤的不良作用。一般来说，我们在临床上应用常规剂量的他汀类药物，几乎没有看到有肌溶解或是肝损伤的病人，临床上很少遇到，他汀类药物还是具有很好的安全性。

由于很多病人常同时患有多种疾病，多种药物同时服用，药物的不良作用叠加，尤其对于老年人他本身肝肾功能下降，药物很容易在体内蓄积，造成药物活性浓度显著增加，可能就会导致肝脏损伤、肌肉损伤等。所以临床应用他汀时，避免应用与他汀发生相互作用的药物，同时应从小剂量或是中剂量开始应用，在使用后的1个月复查肝功能和肌酶（CK）的水平,如果无明显变化，以后每半年或是3个月复查一次，如果肝功能升高不超过正常上限的3倍，CK升高不超过正常上限的5倍，可以继续原剂量或适当减量，每月复查一次；若超过此界值，应停用他汀。

好医生医学教育中心：临床上应用的降压药物和调脂药物种类都有很多，有没有一个很优化的药物组合呢？

李新立教授：有。临床上患有高血压、高血脂等这一类的心血管危险人群，选择药物时，一是最好选择不影响体内糖脂代谢或是对体内糖、脂代谢有益的药物，二是选择除本身降压、降脂外的其他有益于心血管系统的药物，像CCB类、ACEI或是ARB类药物都具有抗动脉粥样硬化作用，他汀类药物也具有稳定斑块、抗动脉粥样硬化等作用，因此这些药物的联用就是一个优化组合，国内外共识或指南中也推荐这些药物的联用。降压药物CCB类，联合ACEI或是ARB，再加上他汀类药物，及阿司匹林抗血小板药物，通常是长期联用的优化组合，这也是心脑血管疾病二级预防的一个基础联合用药。