心血管危险人群血压血脂的管理

                          上海瑞金医院    王继光

    好医生医学教育中心：王教授，您好！临床上很多高血压患者，常同时合并糖代谢异常和/或是血脂异常，请问您是如何平衡好血压和血脂的防治？

王继光教授：高血压患者合并血脂异常时，根据心血管危险分层，患者至少属于中等危险人群，也就是10年心血管事件风险在10%-20%之间。如果患者同时还合并其他心血管危险因素，如吸烟、肥胖、糖尿病等，则属于心血管高危人群，发生心血管事件的风险就大大提高，因此，对于伴有血脂异常的高血压患者应该积极进行调脂治疗。
    首先要选择不影响代谢的降压药物，有些降压药物对代谢有一定的影响，例如大剂量应用噻嗪类利尿剂或是非选择性β受体阻滞剂时，可能会加重血脂血糖代谢紊乱，因此临床上一般不是首选用药，联合应用时可以用小剂量的。常用的CCB类、ACEI类对血糖代谢有正向作用，不影响血脂代谢，ARB类药物对血脂血糖都没有影响，CCB类是联合用药的基础用药，国内外指南都极力推荐。
    其次，由于高血压患者通常是心血管风险的中高危人群，所以对那些血脂水平边缘升高的人群，也应积极进行调脂治疗，尽早应用他汀类药物。临床研究已经证实他汀的多种心血管益处，对这些高风险的人群，越早应用他汀，获益越大。
另外，在应用药物控制这些危险因素的同时，一定是在改善不健康生活方式的基础上，比如健康饮食、多运动、戒烟限酒等。

好医生医学教育中心：有研究表明他汀治疗和降压治疗同时进行时，他汀对降压药物有一个协同降压作用，请问他汀类药物是否对所有的降压药物都有一个协同降压作用？
   王继光教授：这方面的研究还比较少，目前还没有一个准确的结论去说明这个问题。有一个研究是分析不同的降压药物和他汀类药物联合应用后的降压疗效，发现联合他汀后钙拮抗剂降压幅度比较大，而利尿剂则差别比较小。机制和原因是什么，目前尚无定论，只是临床试验发现的一个现象，给我们临床选择用药时提供一个参考。
    不论降压药物还是他汀类药物，除了本身的降压调脂治疗作用外，还具有其他多种心血管的保护益处，因此临床在联合应用这些药物时，这些机制可能会协同发生作用，从而最大可能地降低心血管事件发生的风险。 
    
   好医生医学教育中心：老年人通常危险因素比较多，加上肝肾功能不是很好，这部分人群在降压和降脂治疗时，应该注意什么事项？
   王继光教授：降压药大部分经肝脏代谢后，主要经肾脏清除，他汀类药物一般是经肝脏代谢后经胆汁清除。但多年的临床应用已经表明大部分降压药物安全性还是比较好，他汀类药物临床上也很少见对肝脏损伤和肌肉损害的患者，但为了安全有效地用药，有以下几点需要注意：
    一是药物使用前，常规检查一下肝肾功能，排除一些本身可导致肝肾功能损害的潜在因素。根据肝肾功能状况选择合适的药物及剂量，老年人一般应用中小剂量即可，大剂量时副作用也会明显增加，所以应平衡好获益和风险。
    二是由于他汀具有导致肝脏损伤和肌肉损伤的可能性，所以在应用前应筛选那些肌病易感人群，这一类人群应谨慎应用他汀，并密切观察相应的安全性指标肝转氨酶及肌酸激酶（CK）。肌病易感人群一般是甲状腺功能低下者、肝肾功能异常者、老年瘦小女性、个人或家族遗传性肌病史者等。
    三是在他汀开始治疗的1~2个月后检查肝功及CK；以后每3～6月再复查上述指标；如果血脂达标，改为每6～12月复查一次。如肝转氨酶超过正常上限3倍，应停药观察；血CK升高超过正常上限5倍应停药。这些安全性指标轻度升高时，可以减量或维持原剂量密切观察。

好医生医学教育中心： 在治疗高血压和血脂异常时，有没有一个很优化的药物组合，同时便于基层医生掌握应用？
    王继光教授：在血脂治疗领域，他汀的出现可以说在心血管病治疗史上具有划时代的意义，已成为心血管疾病防治的一个基础用药。在应用他汀时，关键是要安全使用，尽可能地降低其不良反应，大剂量时不良反应明显增加，而其疗效并不跟剂量的增加成正比，因此要平衡好其获益和风险比。
    常用的降压药物有五大类：钙拮抗剂、ACEI/ARB类、利尿剂、β受体阻滞剂，每类药物的作用机制不同，适用于不同疾病状况的高血压患者，所以临床上最佳选择是根据患者的具体病情，选择最适合他的药物。
    钙拮抗剂是目前非常常用的一类降压药物，也是国内外指南推荐的联合用药的一个最基础用药，由于钙拮抗剂很少影响代谢，而且很少发生药物的相互作用，所以适用于大多数的高血压患者，也很适合老年人群。钙拮抗剂与他汀类药物的联合应用，可以说是降压降脂治疗的一个简单易行的优化组合，也便于基层医生掌握和应用。另外，ACEI或是ARB类与他汀类药物的联合，也是一个很好的组合。最终应用哪种药物还是应根据患者的具体病情灵活掌握。