血压血脂联合治疗时的用药策略

               中国医学科学院阜外心血管病医院   王文

好医生医学教育中心：王教授，您好！现在临床上患高血压的患者合并血脂异常的很多，但很多患者只关注降压治疗，而忽视了调脂治疗，请问您在临床上对伴血脂异常的高血压患者是如何用药的？
   王文教授：高血压作为心血管疾病的一个非常重要的危险因素，不仅发病率非常高，而且它引发的心血管事件危害也很大，所以国家在加强血压控制这方面的宣传做的比较多，大众的健康意识提高了，自然也比较重视降压治疗。当然血脂异常也非常重要，并且高血压和高血脂同时存在时，对心血管系统具有协同的危害作用，使心脑血管事件发生的风险大大增加，因此高血压血脂异常都要积极控制。
    常用的降压药物有五大类：钙拮抗剂(CCB类)、ACEI/ARB类、利尿剂、β受体阻滞剂，还有一些它们的复发制剂。当然选择哪种降压药物要根据患者具体情况而定，不能一概而论。一般的高血压病人应用钙拮抗剂效果就很好，如果高血压同时伴有血脂异常或是高血糖，应首选对代谢没有影响的或者影响比较小的药物，如ACEI、ARB类或钙拮抗剂。
    调脂药物主要是他汀类药物，它是目前防治心脑血管疾病的一个基础用药，不仅仅是因为他汀具有降脂作用，还具有稳定/逆转斑块、抗动脉粥样硬化、抗炎、抗栓等作用。但是在应用他汀治疗过程中，一定要应根据两个原则，一个是有效，一个是安全，二者缺一不可。在开始应用的一段时期患者应定期复查肝功能及肌酸激酶（CK）的变化，若升高，适当减量密切观察，当肝转氨酶升高到正常上限的3倍或是CK升高到正常上限的5倍，则应停药。他汀大剂量应用时，不良反应增加明显，所以一般患者应用常规剂量即可。

    好医生医学教育中心：降压药物和调脂药物有很多，在临床上治疗高血压和血脂异常时，有没有一个很优化的药物组合，便于基层医生掌握应用？
    王文教授： 目前控制高血压，为使血压达标，大部分患者需要联合降压治疗。一般收缩压在160mmHg以上时，就需要两种药物小剂量联合应用。比较优化的降压联合治疗方案第一个是CCB类加ARB类，第二个是CCB类加ACEI类，这两种方案不仅降压效果好，对代谢也没有不利影响；第三个是ACEI加上小剂量利尿剂，第四个是ARB加小剂量利尿剂，这些都是比较好的联合方案，具体应用哪种组合可以根据患者的病情和耐受情况来选择。
    对于调脂治疗，在临床上常见的血脂异常类型是混合性血脂异常（高LDL-C血症伴高甘油三酯（TG）血症及/或低HDL-C血症）和严重的高LDL-C血症。在治疗上，使用一种降脂药往往难以使血脂水平满意达标，常需要联合作用机制不同的降脂药物。联合降脂药物治疗具有如下优点：（1）一部分患者使用单一降脂药物不能达标时，联合用药可提高血脂水平的达标率；（2）联合用药充分发挥药物互补协同作用，有利于全面调整血脂异常；（3）减少与某一药物剂量增大相关的不良反应。因此，在以他汀类作为大多数血脂异常患者的首选治疗药物的基础上，联合另一种降脂药以全面改善血脂异常，并提高安全性，以进一步降低心血管病的风险。常用的联合方案是：他汀类联合依折麦布、他汀类联合贝特类、他汀类联合烟酸类。
    总之，钙拮抗剂和他汀类药物是降压调脂治疗时最常应用的两种基础药物。