血脂异常与冠心病的发生、发展有着非常密切的关系。血脂治疗已经成为临床防治冠心病最重要的措施之一。关于调脂治疗的最新进展有哪些，下面具体从三个方面来阐述：

 新进展一：降脂药物联合应用

临床工作中，经常需要大幅度降低LDL-C，或者全面调脂（同时降低TG和升高HDL-C），但实际上单一用药时，增加单一降脂药物的剂量，不仅难以达到上述目的，而且还会增加药物的不良反应和治疗费用，因此研究者们开始在联合用药方面进行探索。

降压治疗研究至今有三十年了，目前大部分都是联合用药。而降脂的联合用药研究才刚刚开始，因此降脂的联合用药未来可能还有很长一段路要走。但是目前联合用药的方向很明确，它能够把LDL-C降得更低，能够更全面地调节血脂，除降低LDL-C外，可升高HDL-C、降低TG、降低ApoB等。而且联合用药时，药物剂量不用增加，避免了单一药物剂量增加带来的不良反应。

2010年ACC年会上正式公布的唯一一项完成的联合降脂临床试验——ACCORD研究(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)，是控制糖尿病心血管风险的行动，共5,518例2型糖尿病患者，平均随访4.7年，评估联合应用辛伐他汀和非诺贝特的临床疗效和耐受性。结果显示，联合降脂带来一个非常好的全面调脂作用，不仅降低LDL-C，且相比单药组，能够进一步降低总胆固醇，升高HDL-C，且更大幅度地降低甘油三酯（单药组下降8.7%，联合用药组下降22%）。但在临床结局上，相比单药组，联合治疗并没有带来明显的心血管获益（P=0.32）。 但亚组分析时，发现在伴有TG升高与HDL-C降低的患者（TG ≥204 mg/dL and HDL-C ≤34 mg/dL），其主要心血管事件相对风险降低了31%。每治疗20例患者5年可预防一例心血管事件（NNT=5）。

那联合治疗的安全性如何？ACCORD试验结果显示，辛伐他汀联用非诺贝特治疗和单用辛伐他汀治疗不良事件的发生结果相似。不论是肝炎、肌病，还是静脉血栓症或胰腺炎等其他不良事件，单药组与联合用药组都没有明显区别。这提示联合用药有很好的安全性，可指导我们在临床上如何选择用药。

新进展二：开发新的降脂药物

全世界在新药的开发方面有很多研究，正在进行第二期、甚至第三期的临床试验。在上个世纪六十年代，就有人曾用甲状腺激素来治疗冠心病，但是最终的试验结果是死亡率增加，这个试验被提前终止。有甲亢的病人，胆固醇都是很低的，很少发生冠心病。然而甲状腺激素本身对心肌具有一个刺激作用，可使心率增快，收缩力加强，心脏做功增加，不允许我们应用它来治疗冠心病。如果我们去掉它对心肌的有害作用，而保留它的降脂作用，可能是今后我们探讨的一个方向。今年8月份的新英格兰杂志就报道了甲状腺激素类似物eprotirome，去掉它对心肌的兴奋作用，而保留它的降脂作用，结果显示了一个非常好的降脂疗效，所以这个药物有可能今后运用到临床。

新进展三：关注HDL

经历100余年的探索，人类已充分认识到胆固醇特别是低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）在冠心病发生、发展中的重要作用，降低LDL-C能显著减少冠心病事件。与此同时，大量的人群研究结果也一致表明，血浆高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）浓度与冠心病（CHD）发病危险呈独立的负相关，低HDL-C 血症是冠心病强有力的预测指标。许多证据表明HDL对动脉血管壁有直接的保护作用，具有抗动脉粥样硬化病变的作用。

但升高HDL-C的试验结果却令人失望。胆固醇酯转移蛋白（CETP）是胆固醇逆转运过程中的关键酶之一，它将HDL中的胆固醇酯（CE）转运至含apoB的脂蛋白中（如VLDL、LDL），并以等量的甘油三酯进行交换。CETP抑制剂可以使HDL－C升高50％左右。第一个CETP抑制剂torcetrapib，可使HDL-C在原有基础上升高25%—30%，而一线降脂药物一般不超过10%，但由于明显增加心血管事件和死亡率，其研发被中止，但仍有其他的CETP抑制剂正在研发中。

Framingham心血管风险调查研究显示：CETP活性降低具有升高HDL的作用，但同时伴随CVD风险增加。2009年Circulation上发表的一项前瞻性研究表明，CETP活性与HDL-C水平呈中度的负相关，CETP活性降低又与CVD风险升高相关。而这些研究结果一旦确定，通过CETP抑制剂降低CVD风险的治疗策略将可能行不通。国内也在进行这方面的探讨，目前还很难确定这种治疗方法是否会真正带来心血管风险。

丙丁酚（普罗布考）是一个老药，它通过多种药理特性，发挥对心血管系统的治疗作用。最近，它与CETP相关的HDL代谢新概念阐明了丙丁酚在分子水平上的药理作用机制。HDL-C的减少可能不是一种“副作用”，而是极有可能反映了丙丁酚的作用机制。为什么？这可能是HDL中的胆固醇经血浆中CETP的作用，与其他脂蛋白之间发生相互交换，也可能是HDL将胆固醇转运给了肝脏，所以说看到HDL下降不能下定论就一定是有害的。最近有报道，家族性高胆固醇血症（FH）杂合子患者长期应用丙丁酚治疗后其CAD的发病危险显著降低。

同样地，2006年在动脉粥样硬化《atherosclerosis》杂志上也报道了一例高HDL的CHD患者应用丙丁酚后降低HDL，并明显改善症状的病例。

男性冠心病患者，34岁，运动员，血压正常、体瘦、不吸烟，HDL-C: 74 mg/dl，其他血脂指标均正常，冠脉左前降支（LAD）狭窄。处理给予PCI+阿司匹林+避免剧烈运动；

7年后再发胸痛和持续ECG缺血，复查HDL-C: 63 mg/dl，其他指标均正常，CETP活性下降：0.67 (正常：0.8-2.2)，这次处理给予丙丁酚500mg bid，短期时间内症状显著改善，HDL-C下降至正常32 mg/dl。

3年后做运动ECG，250W运动无明显缺血改变。

这个病例很有力地证明了丙丁酚降低CETP活性伴随的HDL减少不是一种反作用，相反，正显示了丙丁酚的作用机制。

由以上研究提示，未来干预HDL重点应放在改善HDL的功能上，及增强HDL体内抗动脉粥样硬化作用上，而非仅看表面上检测到的一个胆固醇水平。