1 强化降脂

1.1 益处  最新发表的强化降胆固醇及同型半胱氨酸治疗有效性（SEARCH）研究（Lancet, 2010, 376:1658）共纳入12 064例有心肌梗死史的患者，平均随访6.7年结果显示，与普通剂量治疗组（辛伐他汀20 mg）相比，强化他汀治疗组（辛伐他汀80 mg）平均低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平进一步降低0.35 mmol/L，主要心血管事件再下降6%，进一步验证了强化降脂治疗的有效性。

　　对强化降脂研究进行的荟萃分析亦表明，更大幅度降低LDL-C水平能进一步降低心血管事件风险。

　　一项分析纳入多项（PROVE-IT、A to Z、TNT和IDEAL）研究，共27 548例患者，强化和标准他汀治疗组干预LDL-C的目标值分别是70～80 mg/dl和100 mg/dl，结果显示，两种治疗措施分别使LDL-C降低42%和22%，强化他汀治疗使冠脉事件死亡、急性心肌梗死和脑血管死亡进一步减少。

　　一项包括13项前瞻性临床试验、17 963例患者的荟萃分析表明，早期起始（入院14天内）大剂量他汀治疗，患者2年死亡和心血管事件明显减少。

　　对6项降脂临床研究（A to Z、PROVE-IT、TNT、IDEAL、REVERSAL、VASCULAR和BASIS）、共计110 038例患者作荟萃分析表明，与中等剂量他汀相比，大剂量他汀可降低急性冠脉综合征（ACS）患者总死亡率及ACS相关事件发生率。

　　最新荟萃分析（CTT）包括5项大剂量他汀与标准剂量他汀比较试验和21项他汀与安慰剂比较试验（Lancet, 2010, 376:1670），不仅评估了各组平均风险降低情况，还计算出LDL-C每降低1.0 mmol/L，可使每年平均心血管事件风险减少1/5，即LDL-C降低2～3 mmol/L可能降低心血管事件风险40%～50%，且未观察到LDL-C降低极限值。不论基线LDL-C水平如何，LDL-C每降低1 mmol/L减少心血管事件风险相似（Lancet, 2010, 376:1622）。

1.2 安全性  关注强化降脂的安全性与疗效同样重要。

　　已有多项研究（TNT、PROVE-IT、A to Z、和IDEAL）提示，他汀治疗耐受性良好，但与标准剂量他汀治疗组相比，大剂量他汀治疗组出现转氨酶升高的患者较多。

　　另外，亦有研究（A to Z和SEARCH）表明，强化降脂可能导致肌酶升高。

　　强化降脂研究荟萃分析提示，当大剂量应用他汀时，须关注肝脏安全性。不良反应导致“强化降脂”在临床实施过程中很难贯彻执行。

　　最新荟萃分析（CTT）表明，他汀治疗不升高非血管性致死率和癌症发病率。

　　总之，在临床工作中，LDL-C降幅大小并非绝对，个体化降脂治疗可能更为重要，在进行他汀类药物强化降脂的同时，药物的效益-风险比亦值得考虑。

2 联合调脂

　　在常规他汀治疗基础上，可采取如下策略进一步降低心血管风险：①纠正高甘油三酯（TG）和低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，使血脂全面达标；②进一步降低LDL-C水平。

2.1 安全性  贝特与他汀联用的安全性一直困扰着医生。吉非贝齐通过和他汀竞争葡萄糖醛酸酶而影响他汀代谢，使其副作用发生率升高。而多项研究（ACCORD等）及荟萃分析表明，非诺贝特、苯扎贝特与他汀联用安全，他汀相关性肌病及肝损害危险并未明显增加。烟酸主要副作用为皮肤潮红，有报告显示，患者服用烟酸后皮肤潮红发生率约18%。随着缓释型烟酸的普遍使用，烟酸这一不良反应已大为减少。

3 他汀一级预防

　　多数发生主要冠脉事件的患者先前均未诊断患有已知心血管疾病（CVD）。近半数冠脉事件发生在无明显高胆固醇血症的患者中，而此类患者在指南中并未达到降脂治疗标准。识别易发生CVD的人群并进行一级预防将取得巨大临床益处。理论上讲，他汀在冠心病一级预防中应可发挥重要作用，而在实施过程中，冠心病一级预防的他汀适用人群范围目前仍存较大争议。

　　对10项冠心病一级预防研究进行的荟萃分析显示，他汀可显著降低全因死亡率12%，降低主要冠脉事件和主要脑血管事件发生率30%和19%。该荟萃分析证实了他汀用于无CVD、伴危险因素的患者，可显著改善生存率，降低主要心血管事件风险。

　　另一项荟萃分析[Arch Intern Med, 2010, 170(12):1024]纳入11项随机对照前瞻性研究、65 229例患者，得出与上述不同的结果，即经过平均3.7年治疗，他汀并不能显著降低无CVD、伴危险因素中、高危患者的全因死亡率，提示他汀短期治疗获益有限。

　　然而，瑞舒伐他汀疗效评估干预（JUPITER）研究的事后分析结果表明，10年弗雷明汉（Framingham）风险评分＞20%或欧洲危险评分系统（SCORE）≥5%者，若高敏C反应蛋白（hsCRP）升高即使胆固醇水平偏低或正常，瑞舒伐他汀可显著降低其主要CVD风险[Circulation, 2010, 122(15):1446]。

　　因此，在探索冠心病一级预防是否要应用他汀时，关键点是需要有效地鉴定哪部分人群能从他汀治疗中获益。