他汀类药物使用与脑出血的相关问题

　　——安贞医院毕齐教授访谈

好医生医学教育中心：毕教授，您好，非常感谢您能接受我们的采访。请您谈谈缺血性卒中/TIA患者合并糖尿病时，应当将LDL-C降至何种水平?

毕齐教授：进行血脂管理时，首先要评估患者的卒中危险，不同危险程度的病人有不同的标准。简单的说，大概分成三个层次：

第一个层次是高危病人，只有单纯的缺血性脑卒中或TIA，LDL-C水平应控制在2.6mmol/L(100mg/dl)以下。

第二个层次是极高危(II)病人， 缺血性脑卒中或TIA病人，同时合并有糖尿病、冠心病、吸烟、代谢综合征、颅内外动脉粥样硬化斑块证据，LDL-C水平应控制在2.1 mmol/L(80mg/dl)以下。

这里面需要强调的一点，就是在控制血脂的时候，尽管考虑到血脂的指标，但是当出现下列任一情况时：有动脉-动脉栓塞证据;有脑动脉粥样硬化易损斑块证据，这时候是不考虑原来血脂水平的，直接进行强化降脂治疗，这是属于第三个层次即极高危(I)。这种情况时，LDL水平也应控制在2.1 mmol/L(80mg/dl)以下，或者是降低的幅度达到40%以上。

好医生医学教育中心：脑出血后是否能够使用他汀类药物?多久才能使用他汀类药物?

毕齐教授：这是临床上非常常见的问题，这不仅在他汀类药物，抗血小板药物也有类似的问题。是否使用应根据患者的具体情况;脑出血以后多长时间可以使用，在目前还没有一个明确的指南或者研究来说明这个问题。

根据SPARCL等研究及一些他汀的荟萃分析，我们可得出如下结论：他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险;他汀用于卒中二级预防，获益远大于风险，但以下人群应警惕脑出血：既往有脑出血病史;老年男性，存在控制不良的严重高血压。这时候应权衡好使用他汀的获益和风险，控制相关的危险因素，如果获益明显大于出血风险，那么就应该选择他汀治疗。

一般在临床上大家多认为两三个月之后，复查CT，如果血吸收得比较好，没有大的问题，病情需要的话，就可以恢复他汀类药物的使用。

好医生医学教育中心：预防性他汀治疗会增加缺血性卒中/TIA患者的微出血风险吗?

毕齐教授：如果患者伴有微出血，这类的病人很容易引起脑出血，不仅是使用他汀，可能使用抗血小板制剂，或者是溶栓的过程中都非常容易出现脑出血。因此在临床上应首先进行磁敏感成像的检查，判断是否有微出血，并分析微出血的原因，是高血压还是脑淀粉样变性等引起的，对高血压应控制好血压，并进一步评估使用他汀的获益和出血风险，谨慎应用他汀;如果是脑淀粉样变性引起的微出血，一般不妨碍他汀的使用。