北京中医药大学东方医院神经内科 陈志刚

近年来虽然随着诊疗技术的不断进步，脑血管病死亡率有所下降，但是其发病率和复发率仍高居不下，这也提示我们要加强卒中的一级预防和二级预防。
    预防卒中关键是控制相应的危险因素，危险因素可分为两类：一类是可干预的，如吸烟、不良健康生活方式、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等；一类是不可干预的，如年龄、性别、种族等。我们重点是积极控制可干预的危险因素，应用药物治疗是在积极改善不健康生活方式的基础上应用,2007年《Stoke》杂志上曾将他汀类药物和抗血小板、降压药物并称为卒中二级预防的 “三大药物”。伴随近20年的他汀循证历史，已经奠定了他汀类药物抗动脉粥样硬化治疗的重要地位。他汀不仅是冠心病一级预防和二级预防的基础药物，也是卒中防治的基础药物，是防治心脑血管疾病的基石。
   

临床上如何合理使用他汀类药物，才能充分发挥它在卒中防治中的作用。

第一、 使用他汀应用多大的剂量，达到的目标水平是多少
    对卒中的二级预防人群，在应用前首先进行卒中的危险分层，根据危险分层来决定是使用标准剂量的他汀还是强化剂量的他汀，以及不同的达标值。主要分三个层次，一是高危人群，即单纯的缺血性脑卒中或TIA，应用标准剂量的他汀治疗，LDL-C水平应控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下。二是极高危（II）人群，缺血性脑卒中或TIA同时合并有糖尿病、冠心病、吸烟、代谢综合征、颅内外动脉粥样硬化斑块证据，应用强化剂量的他汀，LDL-C水平应控制在2.1 mmol/L（80mg/dl）以下，或降低幅度＞40%。三是极高危（I）病人，缺血性脑卒中或TIA合并以下任一情况：有动脉-动脉栓塞证据；有脑动脉粥样硬化易损斑块证据，不论血脂水平多少，立即启动强化他汀治疗，LDL-C水平应控制在2.1 mmol/L（80mg/dl）以下，或降低幅度＞40%。
    胆固醇水平正常，但伴有颅内和/或颅外大动脉粥样硬化证据的卒中一级预防人群，依据新版《他汀类药物预防缺血性卒中/TIA的中国专家共识》，推荐无论 LDL-C水平，均需应用他汀类药物治疗以减少缺血性卒中/TIA的风险。 无颅内外动脉粥样硬化斑块证据者，若LDL-C＞3.89 mmol/L（150mg/dl），应该进行生活方式改善，同时启动他汀治疗。　

第二、他汀使用的安全性问题
    他汀类药物已广泛应用10余年，大量的证据表明长期使用他汀类药物总体上是安全的。在缺血性卒中一级预防中，使用他汀类药物降低LDL-C并不显著增加出血性卒中的风险。在卒中二级预防的SPARCL研究中，虽然他汀治疗出血性卒中有所增加，但致死性出血性卒中无统计学差异，总体上仍是获益远大于风险。事后的分析表明，脑出血史、2级以上的高血压（BP＞160/100mmHg）、男性及年龄增长是增加出血风险的最重要相关因素，而LDL-C降低的幅度与水平与出血风险并不相关。
    他汀可引起肝酶或肌酶（CK）的升高，在使用前要排除可引起肝酶肌酶升高相关的危险因素，对易感人群，应权衡获益风险，谨慎应用，同时加强其安全性监测。当出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或是停药观察。（参考：ALT＞3倍正常上限，CK＞5倍正常上限，停药观察）

第三、他汀使用的时限

已有证据显示他汀使用的时间越长，获益越大。而停用他汀，反而增加心脑血管疾病风险。他汀降脂，只是干预血脂异常代谢的中间环节，并不是从根本上彻底解决异常的血脂代谢，因此即使血脂水平达标后，也不能停用他汀。国内外指南也推荐了应长期使用，如有可能，应持续终身。

第四、他汀使用的特殊人群----老年人应用他汀治疗

有关老年人群大规模的临床数据仍比较缺乏，尤其＞75岁以上的老年人。由于老年人患心血管疾病和发生心血管事件的危险更大，理论上调脂治疗带来的绝对获益可更大。关于老年人应用他汀的中国专家共识中推荐，应根据患者心血管疾病的危险分层及个体特点合理选择调脂药物，积极治疗老年人的血脂异常。
    对于肝肾功能正常的老年人调脂药物剂量一般不需要特别调整。但由于老年人常患有多种慢性疾病长期服用多种药物，加之肝肾功能有不同程度的减退，易于发生药物不良反应，因而对老年人的调脂治疗要个体化，应从中小剂量开始，避免大剂量，并予以严密观察。多数老年患者使用中、小剂量的他汀类药物即可使血脂达标。
    对血压控制不佳、有脑出血史或者是脑出血风险增高的老年患者，应权衡获益和风险，谨慎选择他汀治疗。

总之，只有根据相关指南推荐，结合实际临床，合理地应用他汀，才能使他汀在临床上更大地发挥其抗动脉粥样硬化作用，更有效地降低卒中首发或复发，改善患者的临床预后。