缺血性卒中患者应用他汀的常见问题

　　——深圳市人民医院褚晓凡教授访谈

好医生医学教育中心：褚教授，您好，非常感谢您能接受我们的采访。随着影像学的发展，脑部的微量出血很容易被检查出，对合并有微出血的患者的卒中二级预防，降脂药物如何使用?

褚晓凡教授：脑动脉硬化以后，既有发生脑梗塞的可能性，也有发生脑微量出血的可能性。而且有脑微出血的病人以后发生脑出血的风险也会增加。当患者发生动脉粥样硬化性缺血性脑卒中后，进行二级预防一定要用到抗血小板药物、他汀类药物。那么对于那些伴有脑微出血的病人，应如何使用他汀类药物，是否会增加出血风险?

根据SPARCL研究分析，当患者具有脑出血史或是严重高血压时，脑出血风险会明显增加，此时要谨慎应用他汀;但总体来说，应用他汀带来的大血管获益是远远大于风险的，并不增加出血性卒中风险。在一些抗血小板的研究分析中，也发现对于那些有微出血的病人使用抗血小板药物，要比那些未使用的病人，预后要好。这提示我们对这类病人，不应该因为发现有微出血就立即拒绝他汀治疗，而应评估一下使用他汀的获益和风险，控制好可能引发出血风险的一些危险因素，当获益远大于风险时，就应该选择他汀类药物，同时尽量避免大剂量他汀。

好医生医学教育中心：高血压和脑梗塞有很多共同的病理基础，包括动脉粥样硬化，如一个高血压病人的总胆固醇和LDL-C都比较高，那么二级预防是否可以应用他汀类药物?如何应用?

褚晓凡教授：缺血性卒中进行二级预防的三大基石：抗血小板药物、降压药物、他汀类药物。如果卒中病人的总胆固醇水平和LDL-C水平都比较高，即使伴有高血压，也应该使用他汀治疗。但应该注意控制好血压水平，因为在高血压尤其严重高血压(2期高血压)的病人，使用他汀出血风险会明显增加。这点类似高血压病人使用抗血小板药物，使用的前提是一定要控制好血压水平。

当高血压病人同时伴有颈动脉不稳定斑块时，有微栓子产生，应立即启动强化他汀治疗，把LDL-C水平降低到2.07mmol/L以下。