缺血性卒中二级预防——正确降脂

　　——山东省立医院杜怡峰教授访谈

好医生医学教育中心：杜教授，您好，非常感谢您接受我们的采访。在临床上有些患者始终存在颈部血管易损斑块，临床症状也会加重或有反复，这样的患者如何治疗?

杜怡峰教授：对临床症状经常反复发作的患者，我们应首先结合超声或核磁等影像学手段鉴别患者斑块稳定或不稳定的情况，如果不选择血管介入或颈动脉内膜剥脱手术时，首先要进行药物治疗，抗栓加强化他汀治疗，及其他危险因素的控制。

近年来的大量循证表明，大剂量他汀能够通过多种机制如减少炎症及斑块表面溃疡等，来稳定或逆转斑块，比如舒降之的IVUS研究，都是可以减少斑块破裂风险的。具有易损斑块的病人，属于极高危病人，根据《2010年中国缺血性卒中二级预防指南》中推荐的，这部分病人应尽早启动强化他汀治疗， LDL-C目标水平是<2.07mmol/L(80mg/dl)，降低幅度>40%，而且要长期强化他汀治疗。

另外，还要重视抗血小板药物的使用，并对高血压、高血糖、吸烟等危险因素进行积极干预。

好医生医学教育中心：随着影像学的发展，脑部的微量出血很容易被检查出，对合并有微出血的患者的卒中二级预防，降脂药物如何使用?

杜怡峰教授：有脑微出血的病人，发生脑出血的风险相对大一些。这部分病人在进行抗血小板治疗或是他汀治疗过程中，应评估患者药物治疗带来的获益和风险，谨慎应用，但并非不能应用。

他汀在总体上还是比较安全的，根据以往的大型临床研究及他汀研究的荟萃分析，可知：他汀的心脑血管获益远大于风险，并不增加出血性卒中风险。但当患者具有下列因素时：老年男性、严重高血压、脑出血史，出血风险稍微增加，尤其在后两者，增加较为明显，这时候应权衡好获益风险，决定是否应用。

根据影像学检查和患者的具体病情，首先判断脑微出血的病因是什么，若是高血压，应积极控制好血压的基础上应用他汀;若是其他原因如抗凝、抗栓等，应调整相应的治疗策略，待脑微出血基本吸收，病情基本稳定后，根据病情需要，可以应用他汀。

好医生医学教育中心：请您谈谈在卒中二级预防中他汀治疗的重要性?

杜怡峰教授：缺血性卒中/TIA二级预防的三大基石药物：抗血小板药物、抗高血压药物、他汀类药物。以往缺血性卒中二级预防指南没有对他汀类药物的推荐，随着2006年SPARCL研究的发表，随后各国对卒中二级预防指南都做了更新，正式推荐缺血性卒中二级预防他汀类药物的治疗。

大量研究已经证实了他汀类药物不仅能够降低LDL-C水平，而且具有抗炎症、抗氧化、抗栓、保护血管内皮等降脂外的作用，能够稳定或逆转斑块，抗动脉粥样硬化进展，因此他汀成为防治心脑血管疾病重要的治疗药物。

在临床上要合理规范使用他汀，有几点要注意：一、应用他汀前，一定要评估患者的卒中风险，根据危险分层，选择相应的治疗措施，标准他汀还是强化他汀治疗，并确定不同的LDL-C目标水平;二是他汀开始使用及加大剂量的最初阶段，要注意加强安全性监测，监测肝酶、肌酶的变化，若升高，结合患者具体病情观察是否是应用他汀引起的，当肝酶大于3倍正常上限时，或肌酶>5倍正常上限时，就要停药观察。三是应用他汀后不能随意停药，应长期持续用药，指南推荐是尽可能持续终生。所以药物的性价比也是我们考虑的重要因素，舒降之在去年大幅度降价后，考虑到患者长期的依从性，临床上舒降之的应用应是合适的选择之一。