降脂治疗在卒中二级预防中的应用

　　——暨南大学脑科学研究所徐安定教授访谈

好医生医学教育中心： 徐教授，您好，感谢您接收我们的采访。年前ASA2011二级预防指南出台，请您谈谈最新的指南对缺血性卒中/TIA的血脂管理有哪些更新?

徐安定教授：新指南的更新主要是根据既往发表的SPARCL研究、心脏保护研究(HPS)等及一些血脂研究的荟萃分析而提出的。主要包括以下两个方面：

第一个是更加重视他汀对缺血性卒中的预防作用，他汀防治卒中不再依附冠心病。新指南将不伴冠心病的缺血性卒中的治疗作为首条推荐：对有动脉粥样硬化证据、LDL-C水平大于100mg/dL、无已知冠心病的缺血性卒中/TIA患者推荐使用具有强化降脂作用的他汀以减少卒中和心血管风险。在这里要指出，卒中病人只要合并有动脉粥样硬化的证据，不论病人的缺血性卒中TIA是不是动脉粥样硬化引起的，当具备上述条件时，就应该启动他汀治疗。

第二个是对动脉粥样硬化性卒中的治疗推荐更加积极更加明确。新指南推荐：对无已知冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL。

好医生医学教育中心：随着影像学的发展，脑部的微量出血很容易被检查出，对合并有微出血的患者的卒中二级预防，降脂药物如何使用?

徐安定教授：影像学的发展有力地促进了卒中的临床诊断，由于新技术，一些完全没有临床症状的脑部微出血，现在也能够被检测出来。在临床上已观察到有脑微出血的病人以后发生脑出血的机会比较大，这种病人应如何正确使用他汀，目前来说还没有专门的研究来明确回答这个问题，我们可以根据既往研究的一些亚组分析，及一些类似问题的研究如有微出血的病人使用抗血小板药物等，来看待这个问题。

研究发现对这类病人使用抗血小板药物，总体获益还是增多的;北美的一个多中心汇总分析发现，即使有微出血的病人发生缺血性卒中之后进行溶栓，虽然溶栓后的出血率要比没有微出血的病人要多，但总体上来说，要比未溶栓的病人有更多的获益。因此，对这部分病人在应用他汀时应该符合上面的基本原则，也就是对于微出血的病人使用他汀，可能潜在着出血的风险会大一些，但是应该远远小于他汀所带来的获益，即减少缺血性卒中复发，所以依然是获益大于风险。所以在临床上对于这样的病人，应该评估患者使用他汀带来的获益和风险，而不能够因为有一个微出血，就立即放弃了对他汀的使用。

好医生医学教育中心：脑出血后是否能够使用他汀类药物?多久才能使用他汀类药物?

徐安定教授：根据SPARCL出血亚组分析，得出的结论是：当患者存在下列因素时，出血风险增加：有脑出血史、男性、高龄、高血压，尤其具有脑出血史患者的风险最大，当血压严重升高(尤其是2期及2期以上)，出血风险也明显增加。但他汀治疗不影响其它因素引起的脑出血风险，虽然稍微增加脑出血风险，但是他汀治疗总体上还是获益远大于风险。因此并不是说所有的脑出血病人都不能使用他汀。

2007年以后陆续一些研究也表明：第一，既往使用他汀的病人，即使发生脑出血之后，相比那些没有使用他汀的病人，预后会更好。第二，很多脑出血的病人，特别是高血压性脑出血的病人，本身合并有很明显的全身动脉粥样硬化，同时可能合并冠心病，或者其他严重的缺血性疾病的风险，对于这样的病人，应进行一个系统的缺血/出血事件风险的评估。评估缺血性事件发生的风险，包括冠心病的风险、缺血性卒中的风险，这些临床上已有比较成熟的评估工具。对于出血风险，目前还没有合适的评估工具，但我们可以根据相关的临床要点来判断这个病人发生脑出血的风险，如从脑出血的原因上，是高血压引起的，还是脑淀粉样变性引起的，或者是明确的其他原因，如抗凝，抗凝过量可引起脑出血。也就是说，如果是一个很明确的危险因素导致的脑出血，只要控制危险因素后，他的出血风险可能就比较低。发生在基底节的脑出血，一般是高血压引起的，如果严格控制高血压，那么再出血的风险可能就比较低。

当临床医生对这个病人进行系统的评估之后，发现病人发生冠心病的风险，或者发生缺血性卒中的风险比较大，此时使用他汀整体的效益很可能超过风险，就可以考虑使用他汀。

至于脑出血后多久使用，目前还不清楚，总体来说要注意确实它会增加出血再发的风险，但是应该整体评估病人使用他汀后所带来的效益风险比重，从而进一步决定是否可以使用他汀。

好医生医学教育中心：他汀可以有效预防卒中的复发，是否能够改善患者的临床结局?

徐安定教授：从二级预防的角度来看，他汀已经给了我们非常确凿有力的证据，无论是冠心病的研究，还是脑血管病的研究，可以看到长期使用他汀能明显降低病人的死亡率及其他的大血管事件。而在神经科，一般讲改善结局更多的是强调神经功能的恢复、残疾程度的减轻，这就涉及到一个早期应用的问题。

已有一些研究资料表明，如果一个病人在发生缺血性卒中之前，就已经使用了他汀，那么这类病人在卒中急性期的死亡率会更低，梗塞以后的体积会更小，在三个月时残疾的程度会更轻。这就提示他汀在一定程度上具有改善急性期预后的问题。而且这些发生事件以前使用他汀的病人，不能中断他汀治疗，若中断他汀治疗之后，病人的临床预后会变得更差，甚至不如从来都未使用他汀的病人。因此这提示病人服用他汀后要更好地降低心脑血管事件，不能中途随意停用他汀。

在缺血性卒中急性期或者超早期使用强化他汀是否具有潜在的获益，目前还没有这方面的对照性研究。根据目前的证据总体上认为，在超早期使用强化剂量的他汀对缺血性卒中整体上应该是获益的。虽然证据不足，但也没有任何否定性的证据，期望将来能有这方面的研究，来解答这个问题!