临床应用他汀的常见问题

　　——温州医学院附属第一医院 张旭教授访谈

好医生医学教育中心：张教授，您好，非常感谢您能接受我们的采访。对于有动脉易损斑块但血脂水平较低的营养不良老年患者，请您谈谈是否应用他汀，如何应用?

张旭教授：有易损斑块是卒中再发或首发的重要原因，根据危险分层属于极高危患者，应积极推荐应用他汀治疗，稳定斑块把事件发生的可能降到最低。鉴于老年群体的特殊性，在应用时应考虑患者的个体特点、合并疾病和用药情况，充分考虑降脂治疗的利弊，积极选择合理的治疗药物，并密切监测不良反应。由于老年营养不良患者更易发生他汀性肌病，因此在应用他汀时，除了积极改善营养不良状况外还要注意避免使用易与他汀合并产生肌病的药物。

好医生医学教育中心：C-反应蛋白(CRP)评价如何反映抗动脉粥样硬化的作用?

张旭教授：C反应蛋白是反映机体非特异性炎症反应的一个指标。已经证实炎症过程参与动脉粥样硬化形成的全过程，尤其当有易损斑块时，炎症反应增强，这时可观察到明显的CRP水平升高。

JUPITER研究表明了血脂正常但高敏C反应蛋白（hsCRP）升高的患者，应用他汀治疗可显著降低心血管事件的发生。由于动脉粥样硬化形成和发展过程中，炎症和脂质都起了重要且不可分割的作用，因此他汀的这种获益，与其降脂和抗炎作用也可能不可分割。

好医生医学教育中心：临床上有些患者始终存在颈部血管易损斑块，临床症状也会加重或有反复，这样的患者如何治疗?

张旭教授：易损斑块患者属极高危的，对这类患者应积极全面地干预，若无反指征应用三大基石药物是很有必要的：第一个是降压，第二个是抗血小板，第三个是他汀。在应用他汀时应强化他汀治疗并持续一段时期，因他汀除降脂外，还具有稳定甚至逆转斑块的作用。另外，应积极防治其他危险因素如吸烟、糖尿病、肥胖等。

好医生医学教育中心：预防性他汀治疗会增加缺血性卒中/TIA患者的微出血风险吗?

张旭教授：预防性他汀治疗不会增加脑微出血风险。SPARCL研究告诉我们，80mg阿托伐他汀治疗虽然稍微增加脑出血风险，但是总体是获益远大于风险，他汀获益主要是大血管的获益。

   降低LDL-C水平并不引起出血性卒中风险，即使LDL-C降得很低，也不会增加出血性卒中风险。当患者有脑出血史、高龄男性、Ⅱ级高血压时，出血风险会增加，尤其是脑叶出血史患者的风险最大，当严重高血压时出血风险也会明显增加，实际上，这些患者即使不用他汀，出血风险依然较高。

   因此对有动脉粥样硬化的出血性卒中患者，为预防其脑缺血性事件发生而使用他汀时，应权衡获益与风险后再决定是否使用他汀。

好医生医学教育中心：他汀可以有效预防卒中的复发，是否能够改善患者的临床结局?

张旭教授：他汀不仅降低LDL-C水平，还具有抗炎、抗氧化、抗血栓和血管内皮保护等降脂外的作用，来抗动脉粥样硬化，逆转或稳定斑块，综合他汀的这些作用，在临床上不仅降低了各种血管事件的复发，也改善了患者的临床预后，临床观察及一些研究资料都证实了这一点。因此，他汀被作为防治心脑血管疾病的基石性药物是非常合理的。