临床正确调脂治疗的策略和理念

　　——北京天坛医院赵性泉教授访谈

好医生医学教育中心：赵教授，您好，感谢您能接受我们的采访。在缺血性卒中及短暂性脑缺血发作二级预防中，究竟是升高HDL-C带来的益处大还是降低LDL-C带来的益处大?

赵性泉教授：根据目前已有的大量调脂临床研究及国内外指南，可知降低LDL-C能明显降低临床大血管事件及死亡率，因此调脂治疗的首要目标是LDL-C达标治疗。而对HDL-C目前尚未有临床研究证实升高HDL-C水平能够带来临床结局的明显改善，但是根据理论机制，HDL-C是保护性的脂蛋白，而且大量流行病学数据也显示，当HDL-C水平下降时，心脑血管风险增加。因此，从理论上来说，升高HDL-C水平，纠正血脂的异常状态，还是有益处的。因此我们在临床上不应仅仅关注LDL-C异常，其他血脂成分都要关注，即要全面调脂，才能获益更大。

好医生医学教育中心：年前ASA2011二级预防指南出台，请您谈谈最新的指南对缺血性卒中/TIA的血脂管理有哪些更新?

赵性泉教授： 相比以往的指南，2011AHA/ASA新指南对血脂、卒中及他汀治疗三者之间的关系阐述更加明确。主要表现在以下方面：一、强调强化他汀治疗，并且他汀防治卒中不再依赖于冠心病。这主要是依据2006年的SPARCL研究。新指南推荐：对有动脉粥样硬化证据、LDL-C水平>100mg/dL、无冠心病史的缺血性卒中/TIA患者推荐使用具有强化降脂作用的他汀以减少卒中和心血管风险。

二是推荐了对动脉粥样硬化性卒中进行强化降脂的目标水平。通过分析SPARCL研究强化降脂组和强化降脂研究的荟萃分析显示，LDL降幅更大一些，心血管获益更大，同时不增加出血性卒中风险。因此新指南推荐：对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL。

好医生医学教育中心：对于老年患者，如何选用他汀，选用何种他汀更为适宜?

赵性泉教授：根据老年患者心血管病的危险分层及个体特点合理选择调脂药物。我国老年人血脂异常以轻至中度为主，进行他汀治疗时应慎重选择强度和剂量。考虑老年人使用相同剂量的他汀降低TC和LDL-C的作用比年轻人增加的特点，同时参考患者LDL-C基线水平选择初始治疗剂量，避免盲目使用大剂量他汀带来的不良作用，因为强化降脂的老年人肝酶异常发生率升高6～10倍。多数老年患者使用中、小剂量的他汀类药物即可使血脂达标。

同时应避免与可能增加他汀不良反应的药物合用，并注重非药物的干预措施，对肝肾功能减退者加强监测，并监测肌酶的变化，依据危险分层进行个体化治疗，除极高危患者应强化降脂以尽快达标外，其余老年人应从中小剂量他汀开始治疗。安全、适度的他汀治疗可以为老年患者带来确切、显著的益处。

另外，对血压控制不佳、有脑出血史或者是脑出血风险增高的老年患者，应权衡获益和风险，谨慎选择他汀治疗。