目前众多医生已经认识到对高血压治疗的用药必须个体化，传统测量血压的方法即偶、测血压，由于一些因素而欠可靠。而动态血压监测仪（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）的出现，则在很大程度上解决了上述问题。ABPM不仅可以准确地反映即时血压值，有利于高血压病的诊断，而且为抗高血压药物的评价提供了重要手段，本文将对此做一综述。

1 24 h平均动态血压值

在抗高血压药物评价中，24 h平均动态血压值是一个非常重要的参数，它能利用动态血压的所有资料并易于计算，在短期和长期的研究中都有很强的可重复性，而且是高血压病靶器官损伤（target organ damage，TOD）强有力的预测指标。到目前为止，许多学者通过大量的横向或前瞻性研究均已证实，24 h平均动态血压值或日夜间平均动态血压值与心血管并发症、脑血管疾病、早期肾小球损害等有明显的相关性。因此，我们认为24 h平均动态血压值对高血压病的预后是一个重要的决定因素，比偶测血压或其它传统的心血管危险因素能更准确地对心血管危险性进行分层。由于其可重复性是偶测血压的3倍，达到相同意义的降压效果所需样本数明显减少，在降压药物研究中有不可替代的作用。

2 24 h血压变异性（coefficient of var iation，CV）

利用ABPM，根据24 h中每h的血压平均值可以很容易地计算出24 h血压变异性，即每h血压降低值的标准差（standard deviation，SD）/24 h平均血压降低值。在高血压病患者中，不仅24h血压平均值，而且CV的大小显著而独立地与高血压病引起的TOD有关，不仅在横向基础上而且在纵向上观察到24 h血压变异性和TOD之间的相关性。研究表明血压波动加重心脑血管损害， 并且无论短时或长时血压波动均可影响血管调节功能。有资料表明目前的抗高血压药物能够降低24 h血压平均水平，但是对24 h血压的SD影响很小。Mancia等用钙离子拮抗剂或转换酶抑制剂给266例高血压病人进行治疗后发现病人诊所血压和24 h动态血压平均值均显著下降，而24 h和白天血压SD在治疗过程中仅轻微降低，夜间血压SD无变化，CV在治疗过程中不仅无变化反而升高说明目前抗高血压治疗后，血压围绕着平均值波动的幅度减少程度比血压值本身降低要小得多。β受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂和转换酶抑制剂均不能减少血压变异有些药物甚至能增加24 h血压波动的幅度，如一些短作用的降压药，在高峰作用时间明显地降低血压值，至下一次服药前，其抗高血压作用已经明显减弱或消失，造成24 h血压变异增加。而长效降压药却能避免这种由于降压药物造成的血压波动，24 h平稳降压，减小血压变异。ABPM可以为接受治疗的每一个病人提供可靠的、可重复的、详细的资料，以及降压药物对血压的影响情况，为降压药物在血压变异方面的评价提供便利条件。

3 谷/峰比值（trough/peak ratio，T/P ratio）与降压光滑指数（smoothness index，SI）

由于ABPM的广泛使用，发现血压大幅度波动增加对靶器官的损害，因此美国食品与药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）的心肾药物委员会在1988年提出了一项评价抗高血压药物疗效的临床指标--谷/峰比值。T/P ratio常以百分数表示，是由血压降低的谷值，即前一剂量作用终末，下一剂量使用以前的血压降低值，与血压降低的峰值之比决定的。FDA提出此项指标的主旨是在避免过大剂量的用药而导致的不良后果，主张持续而平稳的24 h降压效果。T/P ratio最初是基于偶测血压为临床试验而设计的简单指标，有统计意义的T/P ratio说明在服药期间产生了有效的降压效果， 降压作用持续时间较长而没有引起患者的不适反应。因此T/P ratio可以用来评价药物是否24 h平缓降压、可以用来研究每日用药的次数。当T/P ratio接近于1时，则谷作用和峰作用下的血压降低幅度非常接近，在2次用药间期的抗高血压作用保持平缓。然而，在目前偏爱一次给药的情况下，有些药物的T/P ratio不甚令人满意，表现有明显的峰值降压作用， 而且药效迅速及进行性下降，在2次用药间距末，即用药24 h后作用消失。应用降压药物控制血压的目的之一就是均匀平稳地控制血压，虽然T/P ratio是目前国际上采用的评价药物临床降压效果的重要指标，但是由于它只考虑了降压作用的两个点（谷效应和峰效应），而不能观察1天内血压的所有变化情况，因而有一定的局限性。例如（1）个体间在峰值出现时间上的差异，因此没有测量峰值的标准时间，会因时间段选择过大而使其变钝。（2）个体间血压本身的变异性可能在P或T点对治疗引起的血压下降产生影响而形成无意义的T/P ratio，使计算仅限于那些对治疗有反应的患者中。最近意大利学者D. Rizzoni等提出了一项新的指标光滑指数，SI的计算方法是以血压变异性为基础的:SI=1/CV。根据药物降压的实际情况可以得出不同的SI，这种SI指标和T/P ratio可能有很大的区别，T/P ratio可能存在有虚假现象，而SI能真正地表达降压药的实际效果和内涵，SI指标中分数越高其降压的平衡性越好，对降压效果有平衡的保护作用，与T/P ratio相比更具有可重复性，同时与24 h血压变异和治疗引起的左室肥大的逆转密切相关。SI的计算依靠偶测血压是非常困难的，只有ABPM才能评价降压药物的效果及平衡性，进而做出正确的结论。

4 血压的昼夜模式

研究表明，血压受到生理活动和睡眠的影响而表现出日高夜低的昼夜节律变化，这种变化大多呈现双峰（8~10时，16~18时） 一谷（2~3时）的长柄!“杓”型，部分表现为双峰双谷（附加午间谷12~14时），可能与睡眠习惯有关。血压的这种节律变化对适应机体的活动，保护心脑血管正常结构与功能起重要作用。一般认为，夜间（22:00~6:00）血压（主要为SBP和平均动脉压）均值较白天（6: 00~ 22: 00）均值下降>10%者即为夜间血压下降或!“杓”型（Dipper），反之为夜间血压不下降或!“非杓型”（noor dipper），因而血压昼夜模式通常分为以上2种。虽然这种昼夜模式的控制机制尚不清楚，但有证据表明与神经体液等因素有关。由于ABPM的广泛应用使我们对这种血压昼夜节律的变化了解得更深。O^,Brien等报道非杓型高血压中风发生率明显高于杓型者。Shimada等发现老年高血压患者中，非杓型血压组脑血管损伤与左室肥厚比杓型血压组严重和明显，且脑血管损伤与夜间睡眠时血压值较白天更为相关。Verdecchia等研究结果表明:左室肥厚程度与夜间血压的相关比白天血压更密切；左室肥厚与夜间血压下降幅度有显著负相关。并指出维持夜间平均血压比白天下降10%以上有利于阻止或推迟左室肥厚的发展。各类降压药物对血压昼夜模式的影响不同。有报道说黑人男性高血压患者用metoprolol（50~100 mg/次，2次/日），发现它不降低血压，且取消了夜间血压下降现象，干扰了血压昼夜节律性变化。而给予钙拮抗剂amlodipine（5 mg/次，1次/日）和转换酶抑制剂benazepril（10~20 mg/次，1次/日），都能有效控制24 h血压，同时不影响正常血压昼夜节律。Umeda等人的研究结果表明:同一药物的给药时间、剂量大小、每天用药次数等不同，对血压昼夜模式的影响也不同。因为夜间血压水平与高血压患者的靶器官损伤更相关，故对患者夜间血压的控制应尤其注意。Tochikubo等研究结果表明，如果在采用相同的给药方法，各类抗高血压药物对夜间血压的降压效果大致排列如下:钙拮抗剂≥血管紧张素转换酶抑制剂≥a（aβ）受体阻滞剂≥有内在拟交感活性的β受体阻滞剂。

总之，考虑到以上几个因素，在临床上评价抗高血压药物疗效试验中使用ABPM有很多优点:（1）更能说明抗高血压药物的疗效，不仅能确定患者在休息时血压是否得到充分控制，而且可以确定在神经和体液因素影响下血压是否得到控制；（2）评价血压的变异性；（3）观察药物对血压昼夜模式的影响；（4）去除观察者的偏差或错误；（5）较好的短期或长期血压重复性；（6）在病人入选中去除白大衣现象；（7）降低研究所用样本量的大小。最后，证据表明动态血压与临床血压相比更具有预示性。因此在研究抗高血压药物时应用动态血压可以提供技术和临床上的优点。而且近期的研究发现:ABPM可能是高血压病人中血液动力学异常、靶器官损害、以及一些预后结果的预测因子。

问题与展望

尽管ABPM从出现到应用于临床已经经历了几十年的时间，积累了很多的临床经验，但仍然存在着不少问题。

1 ABPM高血压诊断标准

使用ABPM时，到底以多高的血压值（mmHg）作为高血压的诊断标准，各国学者有不同的见解。例如比利时人群ABPM血压正常值上限为24 h:132/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），白昼:140/89 mmHg，夜间:123/74 mmHg；一项国际荟粹分析显示为24 h:136/84 mmHg，白昼:144/91 mmHg，夜间:128/77 mmHg；我国学者设定一般人正常上限为24 h:130/80 mmHg，白昼:135/85 mmHg，夜间:125/75 mmHg。不同的诊断标准，使得不同学者在进行研究时参照的标准不同而得出不同的结论。

2 白天与夜间2个时间段的定义

抗高血压药物试验中动态血压资料的分析与白天和夜间两个时间段的界定密切相关，而各地区的生活习惯、作息时间不同，不同国家和地区学者研究时划分白天和夜间的时间点不一样，导致研究结果的差异。

3 究竟以夜间血压下降多少作为划分杓型与非杓型的界限，对此不同学者有不同的见解，常见的有:

（1）以夜间收缩压或收缩压和舒张压比白天下降幅度≥10%为杓型；（2）夜间收缩压比白天下降10 mmHg以上者为杓型；（3）夜间收缩压和舒张压分别比白天下降10/5 mmHg以上者为杓型等。根据不同的诊断标准，高血压病非杓型与反杓型者的百分率范围在不同的国家和地区也不同。

4 安慰剂的设置问题

在大多数临床试验中包括对降压药物的研究，标准的方法要求设立安慰剂对照组，尤其是那些涉及到药物发展的关键性研究。但在应用ABPM进行药物试验时，到底是否需要设置安慰剂对照组，不同的学者对此有不同的见解:许多研究证明在应用ABPM进行药物试验时，安慰剂的作用是很小的或是没有，这是由于不存在观察偏倚和24 h内所得到的记录数增加所致。相反，ABPM本身并不能完全消除引起安慰剂效应的某些因素，因为从安慰剂效应中区分出平均趋势和白大衣现象是非常困难的，许多学者认为有必要设立安慰剂对照组以便确认药物的真实降压效果。而Mancia认为:在几个星期中，动态血压受服用安慰剂的影响不大，这就意味着在进行抗高血压药物实验时，可以不设安慰剂组，从而降低研究样本的大小以及避免由数周或数月用安尉剂，不用有效的抗高血压药物而引起的道德伦理问题。因此在试验中是否使用安慰剂对照组还存在着一些争议。

5 谷/峰比值的应用除了上述的局限性以外，还有以下几种需要解决的问题

（1）安慰剂效应对T/P ratio的影响；（2）不同药物的药代动力学和浓度效应关系的不同，使得计算某些药物的T/P ratio时出现了剂量依赖性，如依那普利；而钙离子拮抗剂的T/P ratio则不受剂量影响；（3）群体的T/P ratio与个体的T/P ratio，前者仅能满足一般的临床用药需求，个体的T/P ratio的离散度比较大，主要的原因可能是：对一些对药物无反应的个体得出了一些不合理的结果，而影响了其他合理的数据。仅仅对那些对药物的反应者做一T/P ratio计算，可以得出可信赖的结果，但也有人反对这种说法；（4）在高血压的治疗中约有近1/3的病人需联合用药，而只有少数病人表现出良好的药物反应性和只需单一药物治疗，因此，T/P ratio分析在一般人群中的应用有限。尽管目前在评价抗高血压药物疗效中使用ABPM仍然存在着以上种种不足，但ABPM不但适于研究降压药的剂量和降压方式，同时也能对降压的平稳和一致性做出结论，仍不失为一种理想的研究方法。相信随着研究的日趋深入，样本量的不断加大，一些问题会逐渐得到解决的。