美国国立卫生研究院Magnuson医学中心院长 斯蒂芬•申弗(Stephen C.Schimpff) 

位于波士顿的 Dana‐Farber肿瘤中心名震全国。有一个肿瘤内科专业的低年资的医生在那里培训（在美国，医学生毕业后，需要当三年的内科住院医生，并通过资格考核取得医师资格，还应在医院内进行三年的培训，因此，美国的医生即使经过了良好的培训，也需要有较长的工作经历）。他为一位乳腺癌广泛转移的病人制订了治疗方案，方案中环磷酰胺的药量非常大，因为有一项试验的方案就是这么定的，病人需要同意参加试验才能使用。药剂师认为剂量过大，一定是医生算错了，于是给那个医生打了个电话。医生又重新算了一下，确信无误。药剂师还是觉得不妥，又叫来另外两名药剂师一起把试验方案仔细看了一遍。最后认为试验方案规定的剂量有些含糊，但医生根据方案计算的量没有错。

药物备好了，但护士对剂量又产生了疑问。药剂师解释说已经经过确认，因此护士就给病人用了药。试验方案规定每天用药一次，连续三天，病人完全按照治疗治疗方案接受了治疗。后来，病人发生了心力衰竭，不幸去世了。同时另一个病人也接受了同样的治疗，也出现了严重的心力衰竭。没有人怀疑剂量问题与这种严重不良事件有关。但第一个病人是波士顿环球报（Boston Globe）的记者，她的同事经过调查，连续写了好几篇文章，引起了轩然大波。此时，医院才发现，尽管药剂师和护士曾核对了剂量，两名病人应用的药物剂量实际是试验方案规定剂量的３倍。

我有一个朋友是外科医生的，有一天他打来电话说： “斯蒂芬，我要向你道歉，我为医院抹黑了。” “胡说，逗我呢吧？”我说。 “我给病人好的一侧做了手术。”他解释说。他这段时间一直在给一名业余拳击手看病，拳击手的肩关节有问题。医生认为需要做关节镜，做法是在关节附近做一个小切口，伸进一个镜子观察关节内部，必要时进行修补。这名外科医生的技术是公认的，总能把病人治得舒舒服服的。他按关节镜的操作常规进行了手术，做完后就能回家了。他术前判断关节的软骨有损伤，但术中医生发现关节好好的。当无影灯熄灭的一刹那，他突然意识到，他刚才的手术做错了肩膀，应该做另外一侧。他从来没有出现过这种错误，一向很小心谨慎，但为什么还会犯这样的错误呢？而且为什么护士和其他人也没有发现他手术做错了肩膀呢？

位于市中心的儿童医院的急诊科内，一个小孩疼得乱喊乱叫。医生开的处方是静脉滴注０.５ mg的吗啡，之后再输一次。一会儿工夫，小孩死掉了。因为有人在准备吗啡时，把０.５ mg看成了５.０ mg，一个小数点读错了就导致了悲剧。我们是否可以把这称为 “致命的小数点”？

一位４７岁的妇女一天早晨醒来后觉得髋部很疼，都下不了地，更别说走路了。骨科医生的诊断是椎间盘突出，建议卧床休息，开了止痛药物，让病人回家观察，认为不需要手术治疗。几天以后，她的疼痛再次发作，但这次她又出现了新的问题 —便秘。每个人都可能发生便秘，但她的便秘非常严重，需要应用多种通便药物，包括泻药、灌肠和人工除去嵌顿（一种委婉的说法，就是将戴手套的手指伸入直肠，取出在直肠下端坚硬的粪块。这种活儿常交到实习学生的手里）。为什么会出现便秘？因为所有的止痛药都会减慢肠蠕动。长时间使用止痛药需要配用泻药或者灌肠，尤其是还得卧床的病人。而医生在开处方时显然是忘记了。

有一名先生因腹痛去看内科，最后转科做了手术。一切都很顺利，但一周后，病人开始发烧、咳嗽，医生听诊肺部有啰音，怀疑为肺炎。医生告诉护士，病人需要去拍个胸片，还需要用抗生素。医生又去看几个病人，回来后开始开抗生素。但他没有找到病历，病人带着病历去放射科拍片子了，医生拿了一张空白的处方写上了生素病人的姓名和住院号，开的抗是青霉素类的。

如果病历在的话，医生就会注意病历首页上用鲜红色的字标着 “青霉素过敏”，这还是一周前他亲笔写在病历上的，但在开药时他早就忘到九霄云外了。这是一个严重的安全隐患。所幸，护士在用药前发现了问题，打电话让医生换了药。

一名老年妇女多年来尿频，偶有尿失禁，常带着尿不湿以防万一。她听说，几百里外的大城市有个妇科医生能做这类手术。她赶紧做好了安排，请邻居帮助照顾宠物，手术前一天晚上到那儿找旅馆住下，早晨６ ∶３０到医院做术前准备，７∶３０做手术。儿子儿媳请了假，孩子也请假不上学了，一家三口从沿海地区飞到了母亲的身旁，准备术后第一周照料母亲。一切就绪，病人麻醉成功，手术就要开始了。但突然发现还缺一种手术需要的特殊器械。供应室手忙脚乱地找了一遍也没有。最后，一名机灵的护士打听到本市一个大型教学医院有一套，才赶紧派人乘出租车取回来，但还要等着消毒。不管怎样，医院的人员费了很大力气，最终保证了手术的顺利进行，病人和她先生没有白费工夫，子女的苦心也没有白费。但换一个角度看，假如手术被取消，病人还得再来一趟，肯定会一肚子的不满意。而且，病人麻醉时间比预期延长了两个小时，明显增加了感染和其他并发症的危险。