乳山市人民医院 袁向阳
目的:观察血管紧张素转换酶抑制剂依那普利与醛固酮拮抗剂螺内酯联合治疗心力衰竭的有效性和安全性。
方法:62例心力衰竭患者,28例为高血压性心力衰竭患者,予联合服用依那普利10 mg每日1～2次,螺内酯20～80 mg每日1次。34例为非高血压性心力衰竭,予联合服用依那普利5 mg每日2次,螺内酯10～20 mg每日1次。经6周治疗后观察心功能的改善情况,高血压患者还要观察血压改善情况。
结果:心功能改善总有效率94%,其中显效70%,有效24%,高血压患者血压显著下降(P<0.01),其他患者血压稍有下降。血钾可见正常范围的升高,未发现严重高血钾。
结论:依那普利与螺内酯联合治疗心力衰竭是有效和安全的。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和醛固酮拮抗剂均是治疗心力衰竭和高血压的有效药物。导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑,肾素-血管紧张素-醛固酮系(RAAS)在心室重塑中起关键作用[1-2]。ACEI和醛固酮拮抗剂均可有效地对抗RAAS的激活,但是单独用ACEI 3～12个月即出现所谓“醛固酮逃逸现象”[2-3]。笔者用ACEI依那普利与醛固酮拮抗剂螺内酯联合治疗心力衰竭患者62例,疗效较好,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2003年1月—2008年8月住院的心力衰竭患者62例,男42例,女20例;年龄47～81岁,平均68.2岁。心力衰竭诊断按Framingham标准,心功能分级按NY-HA标准,表现左心衰竭者15例,全心衰竭者47例;心功能Ⅲ级29例,Ⅳ级33例;心力衰竭病程3 d～11 a。28例有高血压病史,其他无高血压病史。
1.2 治疗与观察方法
入院后在每日服用地高辛0.25～0•5 mg的基础上,根据血压情况服用依那普利与螺内酯。高血压者依那普利10 mg每日1～2次,螺内酯20～80 mg每日1次;非高血压者依那普利5 mg每日1次,螺内酯10～20 mg每日1次。药物应用均从小剂量开始。然后依据心功能,血压变化逐渐调整,6周为1个疗程。治疗期间不使用其他强心、利尿及血管扩张剂。治疗后每日测血压、心率,同时询问症状。
1.3 疗效评定标准
心功能改善2级为显效,改善1级为有效,无变化或恶化为无效。
1.4 统计学处理
数据采用均数±标准差表示,统计学处理采取自身对照t检验。
2 结 果
2.1 治疗前后心功能变化
大多数患者在治疗后3 d内始有改善。62例患者4例病情加重被迫使用其他抗心力衰竭药物退出观察,其余58例中显效43例占59%,有效15例占24%,总有效率为93%。见表1。
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注:①与治疗前比较,P<0.01。
2.2 治疗前后血压变化情况
高血压病患者治疗后血压下降幅度较大,与治疗前比较有显著性差异(P<0.01),而非高血压病患者血压稍有下降,与治疗前比较无显著性差异(P>0.05)。
2.3 症状体征
心悸、气短、咳嗽、咯血、肺内音、肝大、水肿、胸腹水等表现大多在1周内、少部分在2～3周明显改善。
2.4 血液检验变化
治疗后血清钾稍升高,但均在正常范围内。血清钠镁、尿素氮、肌酐均无显著变化。
2.5 不良反应
有6例发生干咳,其中2例对症治疗后消失,其余在治疗过程中自然消失。未见洋地黄中毒及其他与治疗相关的不良反应。
3 讨 论
RAAS激活是造成心力衰竭恶性循环的主要因素之一,常规利尿剂又加重RAAS激活,并可导致钾和镁的丢失。较高水平的醛固酮产生水钠潴留,这不仅加重了心力衰竭,而且使心力衰竭患者易发生心肌纤维化、压力反射降低、大动脉顺应性下降、心律失常和猝死。心力衰竭患者应用常规剂量的ACEI并不能完全对抗心脏、血管、肾脏及局部组织的血管紧张素Ⅱ及醛固酮的升高,螺内脂为特异性的醛固酮拮抗剂,除保钾、保镁、利尿作用之外,还具有阻止心肌纤维化及抗心律失常作用,对心率变异也有作用。同时具有周围血管扩张作用,与ACEI联用对整个RAAS产生更完全的抑制作用和更良好的临床效应,更有利于心力衰竭的治疗[2-3]。近期多次临床试验结果显示螺内酯对于Ⅲ、Ⅳ级心功能者具有益作用,可降低心力衰竭患者的病死率。
ACEI与螺内酯联合应用导致高血钾是临床担心的主要问题。研究结果显示,联合用药可引起正常范围内的血钾升高,这不仅有利于防止心力衰竭常规治疗过程中的低血钾,还可减少洋地黄中毒的发生,进一步降低病死率。但要注意肾功能严重障碍者有可能引起严重高血钾,对此要慎用;其次是联合用药期间要限制补钾;再者是要经常检测血钾和肌酐,及时停用螺内酯或调整2种药物的剂量。只要注意这三方面的问题,依那普利与螺内酯联合应用仍然是安全的。
[参考文献]
[1] 毛焕元.心脏病学[M]. 2版.北京:人民卫生出版社,2000:721-722
[2] 中华医学会心血管学分会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志,2002,30(1):7-23
[3] 胡大一,马长生.心脏病学实践[M].北京:人民卫生出版社,2001:498-501
