海军总医院内分泌科  郭启煜

1 糖尿病是冠心病的等危症

糖尿病与心血管疾病的关系极为密切。超过50%新诊断的2型糖尿病患者伴有心血管疾病的征象，约有75%糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院。欧洲25个国家110家医疗中心对4961例冠心病患者血糖状况进行的调查研究（欧洲心脏调查）结果表明：急症入院的冠心病患者，已知糖尿病占31%，对其他患者行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）又检出15%糖尿病及22%的糖耐量受损（IGT）及3%的空腹血糖受损（IFG）。急症入院的冠心病患者中糖尿病和糖调节异常的患者高达71%。择期门诊的冠心病患者中，高血糖状态也达66%。表明糖尿病和糖调节异常并非主要是急性心肌梗死时的应激所致。

在中国7大城市52家三级甲等医院对3513例冠心病住院患者血糖状况进行的调查研究（中国心脏调查）结果显示：在住院的冠心病患者中，糖尿病的患病率占52.9%，糖调节受损为24.0%，糖代谢异常总患病率为76.9%。且急症入院与择期入院者情况大致相同。结果还显示，若不进行OGTT试验，仅依靠空腹血糖（FPG）检测，将有87.4%的糖调节异常的患者和80.5%的糖尿病患者被漏诊。

糖尿病人群是心血管疾病危险因素高度聚集的群体，心血管疾病是糖尿病的主要死亡原因，包括冠心病、中风、周围血管疾病在内的大血管并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因。糖尿病是冠心病的等危症已经成为全球共识。许多研究结果提示：糖尿病是冠心病的同源病。 所以，2 型糖尿病防治的核心问题是预防和减少心血管并发症的发生和发展，降低其致残和致死率。这就需要早期全面控制心血管危险因素。

2 血脂异常与糖尿病患者预后密切相关

大量的临床资料证实血脂异常与糖尿病患者预后密切相关，在糖尿病研究领域具有里程碑地位的UKPDS研究提示：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子，LDL-C每升高1 mmol/L，糖尿病患者冠心病危险增加57%；而HDL-C每下降0.1 mmol/L，冠心病危险增加15%。

3 2型糖尿病患者的血脂异常特征

2型糖尿病患者往往大多合并有血脂异常。北京地区调查1041例2型糖尿病患者，血脂异常者占48%，其中血清总胆固醇（TC）升高占23.2%，LDL-C升高占21.2%，HDL-C降低占41.3%，甘油三酯（TG）升高占24.1%。 2型糖尿病患者典型的血脂特征为：HDL-C降低，TG升高，LDL-C正常或升高，但小而密的低密度脂蛋白（LDL）比例升高。以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素，其中小而密的LDL及LDL-C升高最危险。因为小而密的LDL更易被氧化，更易被巨噬细胞吞噬；另一方面，体内LDL易被糖基化，糖化LDL也易氧化，且加强内皮受损。

4 糖尿病患者的降脂策略

基于指南的建议 美国糖尿病协会（ADA）2006年公布的糖尿病诊疗标准建议：对于不伴有明显心血管疾病的个体，基本目标是LDL＜100 mg/dl（2.6 mmol/L）。对于年龄超过40岁者，不论其基线LDL水平如何，均应通过使用他汀类药物使LDL降低30%～40%。年龄低于40岁但伴有其他危险因素使心血管疾病（CVD）危险性增加，并且仅靠改变生活方式不能使脂质水平达标者可加用药物治疗。对于伴有明显CVD的个体，所有患者均应使用他汀类药物使LDL降低30%～40%。可使用大剂量他汀类药物使LDL＜70 mg/dl（1.8 mmol/L）。应使TG＜150 mg/dl（1.7 mmol/L），并使HDL-C＞40 mg/dl（1.15 mmol/L），女性HDL-C＞50 mg/dl（1.3 mmol/L）。药物治疗的首要目标是使LDL＜100 mg/dl（2.6 mmol/L）或使LDL降低30%～40%。他汀类药物是降脂的首选药物。其他降脂药物包括烟酸、依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）、胆酸隔置剂和贝特类药物。中华医学会糖尿病分会2004年所公布的《中国糖尿病防治指南》中血脂控制目标为：总胆固醇＞4.5 mmol/L，HDL-C＞1.1 mmol/L，TG＜1.5 mmol/L，LDL-C＜2.5 mmol/L。同时指出，LDL-C是导致冠心病的重要危险因素，降低LDL-C的临床试验（4S，CARE）也证明，降低LDL-C可显著减少糖尿病患者冠状动脉事件的发生率，其效果大于或等于非糖尿病人群。LDL-C的控制目标相同于已患冠心病的人群。即LDL-C＜2.5 mmol/L。《中国成人血脂异常防治指南》2006版建议：对高危患者：CHD或CHD等危症或10年危险性达10%～15%。如糖尿病，应使TC＜160 mg/dl（4.14 mmol/L），LDL-C＜100 mg/dl（2.6 mmol/L）。极高危者：急性冠状动脉综合征，缺血性心血管病合并糖尿病，应使TC＜120 mg/dl（3.1 mmol/L），LDL-C＜80 mg/dl（2.07 mmol/L）。治疗目标的决策 在治疗成人糖尿病血脂异常时，首要目标为降低LDL-C。治疗目标为LDL-C＜100 mg/dl。治疗强度应达到LDL-C 水平降低30%～40%。首选他汀类，备选胆酸隔置剂。次要目标为升高HDL-C，HDL-C低于40 mg/dl是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的患者，治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-C。患者应改善生活方式：如减轻体重、增加体力活动、戒烟，控制血糖，减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。 第三个目标为降低TG，措施包括：控制血糖，贝特类药物（吉非贝齐，非诺贝特等），他汀类药物（大剂量时中等效果）。TG 150～199 mg/dl时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等。TG 水平在 200～499 mg/dl时可应用贝特类。对于混合型高脂血症患者，首选控制血糖加他汀类药物；次选控制血糖加他汀类药物加贝特类药物；再次选控制血糖加胆酸隔置剂加贝特类药物。

糖尿病患者需积极治疗血脂异常 糖尿病患者调脂治疗首要目标是LDL-C达标。原因在于：LDL-C是动脉粥样硬化斑块形成的最主要因素。目的在于：LDL-C达标减少斑块形成，降低临床事件。对无心血管疾病的糖尿病患者LDL-C目标值＜100 mg/dl。对有心血管疾病的糖尿病患者LDL-C目标值＜80 mg/dl。但亦应同时治疗其他重要血脂异常。LDL-C水平已经达标但HDL-C水平持续低下的患者，尤其糖尿病患者，在他汀治疗的基础上加用缓释烟酸的治疗，可以获得极大的健康益处，可进一步降低残留的心血管危险。