天津白楼医院   张莲


好医生医学教育中心：张老师您好，根据您丰富的临床经验，请您谈谈您在临床中降脂治疗的基本原则。

张莲：在社区医院进行降脂治疗的有各种各样的患者，但大多是老年人，有未发生过心脑血管疾病的一级预防高危人群，有发生过心脑血管疾病或做过PCI、及颈动脉支架的二级预防人群，他们很多都伴有血脂异常。我们对这些患者进行调脂治疗是根据我国出版的《中国成人血脂异常防治指南》中推荐的基本原则。

    在血脂治疗前首先评估患者的心血管危险，根据危险分层决定患者的治疗策略及治疗目标水平。一般是将降低LDL-C作为首要目标，对混合型血脂异常也是降低LDL-C为首要目标，除非重度高甘油三酯血症[≥5.65mmol/L(500mg/dl)]，为防止急性胰腺炎的发生，应首先积极降低TG。

   降脂药物首选他汀类药物，在此基础上可以选用贝特类、依折麦布等。治疗期间，应定期检测药物的不良反应。尤其在社区，多数是老年患者，应用他汀类药物时应从中小剂量开始，避免使用大剂量。
不论是否应用降脂药物，都应坚持良好的生活方式，这是控制血脂异常的基本和首要措施。



好医生医学教育中心：在社区医院就诊的大部分患者是老年人，老年患者由于各种器官生理性功能减退，肝肾功能减弱，临床上对这些老年患者应用他汀类药物时应注意什么？

张莲：老年人罹患心血管病的绝对危险度高于一般成年人，其调脂治疗的收益可能更好。

    老年人的调脂治疗更应强调治疗性生活方式改变（TLC），在此基础上，对健康状况良好、具有心血管疾病高危因素的老年人给予调脂治疗，以达到改善生活质量、降低死亡危险和减少心血管事件的目的。

    鉴于老年群体的特殊性，如无特殊原因或禁忌，老年心血管病患者应使用他汀类药物，应根据患者心血管病的危险分层及个体特点、患者的合并疾病和合并用药情况，充分考虑降脂治疗的利弊，积极选择合理的治疗药物，并密切监测不良反应。

    降脂药物的剂量应个体化，起始剂量不宜过大。大部分中国老年高脂血症患者，以轻中度水平增高为主，调脂首选中小剂量的他汀类药物，多数老年患者使用中、小剂量的他汀即可使血脂达标。

    血脂达标后应坚持长期服用，这时候应选择适合患者长期应用的有效且安全的他汀。现在我们在临床上一般应用20mg的辛伐他汀（舒降之）长期服用，安全性和效果良好。



好医生医学教育中心：他汀类药物主要是降低低密度脂蛋白胆固醇，如果低密度脂蛋白胆固醇已经达标，他汀药物的剂量如何调整？

张莲:在LDL-C达标过程中，有一个基本的原则就是要根据危险分层判断血脂的达标水平，而不是根据健康人的正常血脂水平，很多高危极高危的患者要求的达标水平要低于正常血脂的水平，因为很多临床研究证实，对高危极高危的患者，血脂水平降得越低一些，心血管获益更大一些。所以在降脂过程中，这点要跟患者讲明白，很多患者看到和正常水平差不多了，就自行减量。
社区大部分是老年人，一般应用剂量20mg的舒降之，就能很好地达标，并且安全性很好。对危险因素较多的老年患者，如能耐受，最好长期应用20mg舒降之治疗，如果合并使用多种药物，或者肝肾功能不是很好，可以减量至10mg长期应用。患者在长期应用他汀的过程中，应定期进行安全性监测，如3～6个月。




好医生医学教育中心：在使用他汀类药物的过程中，临床医生和患者最担心的副作用就是对肝功能及肌肉的损伤，请问在用药过程中，如何监测这些安全性指标，在什么样的情况下应该减量或者换药？您是如何评价他汀类药物的安全性？

张莲：对于他汀使用的安全性问题，第一个常见的是引起肝酶升高，这是他汀治疗的共性特征，所以要定期监测，观察转氨酶多少时应该停药或者减药。按照指南上推荐，当升高三倍以上时，就应该停药，但在中国当前的医疗环境，一般升高到两倍左右时就应减量，再复查一次如果还高，就要停药。他汀引起的肝酶升高主要见于开始治疗或增大剂量的头3个月内，呈剂量依赖性，一般都在小于3倍正常值的范围内。一般情况下他汀减量或停药，肝酶多能恢复正常；即使不调整剂量，70%可自行下降，通常为一过性肝酶异常。临床上常见一些肝酶持续异常和严重肝损伤与他汀使用无关，而是并发其他一些潜在疾病，所以临床上要综合分析判断其原因。

    第二个常见副作用是肌肉损伤，尤其较严重的肌炎、肌溶解的发生概率非常低，千分之零点几，和安慰剂相当，所以不需要太大的顾虑；肌肉疼痛的发生概率大约是5%，但有些人群应用他汀的时候要倍加谨慎，比如说年龄大，在国外强调是在80岁以上，国内一般说70岁以上，应用他汀的时候要小心，其次是瘦弱的女性，另外就是患多种疾病的患者，本身应用多种药物，药物的相互作用会很加重副反应，所以年龄大、女性、多种疾病患者等，在使用他汀时都要加以小心，最初的一两个月一定要监测其安全性。对患者因各种情况不能耐受某种他汀时，应考虑换用其他他汀。
根据临床应用经验，应用广泛的是辛伐他汀即舒降之，一般应用20mg的常规剂量，尚未观察到明显的不良反应。辛伐他汀也是临床应用时间最长的他汀近20年，它的疗效和安全性都已经得到了大规模临床研究证实，在国外也得到了非常好的认可。



好医生医学教育中心：对急性冠脉综合征的患者，病情稳定以后，如何调整他汀类药物的使用？

张莲：不稳定斑块是引发急性冠脉综合征各种血管事件的主要病理基础。急性冠脉综合征患者属于极高危患者，开始剂量应尽量给予大剂量他汀类药物，一是降脂，二是稳定斑块、抗动脉粥样硬化、改善血管内皮功能、抗血栓等降脂外作用。

    在患者病情稳定一段时期后，经血管内超声或者其他影像学检查判断斑块处于稳定期，可以这些患者适当减量，尤其老年患者，本身代谢能力不如年轻人好，又常服用多种药物，因此适当减量可以在保证疗效的基础上有更少的副作用。

    临床常用的他汀类药物是舒降之，它不仅很明显地降低LDL-C，而且能升高HDL-C，这对更好地防治心血管疾病有很好的协同作用，可以使它在中小剂量的情况下就能达到其他他汀大剂量才能达到的心血管获益疗效。而且舒降之价格适宜，成本效益比最好，也是医保类药物，适合患者长期服用。我们通常给予20mg的常规剂量，患者根据情况可以适当减量至10mg，长期临床观察，患者应用的疗效安全性都很好。



好医生医学教育中心：现在慢病管理的工作重点是放在社区，高血压高血脂等都属于慢病，临床上对高血压患者合并血脂异常的情况下，多种因素并存的时候，是如何平衡血压血脂和血糖之间的关系呢？在用药上有什么注意事项？

张莲：作为一级预防策略，并非所有的高血压患者均须他汀类药物治疗。他汀类药物降脂治疗对心血管疾病危险分层为中高危患者可带来显著临床获益，但是对他汀治疗对低危患者尚无有益的证据。基于安全性以及效益/费用比的考虑，低危人群一级预防使用他汀治疗临床仍应慎重，尤其对于老年患者不推荐。

    高血压患者，如果已经存在明确的冠心病或冠心病等危症，即使胆固醇水平尚未达到升高的异常水平，也应给予适当剂量的他汀类药物治疗。标准剂量的他汀药物能在降压药物的基础上进一步减少心脑血管事件。

    临床处上在治疗高血压合并血脂异常患者时，应考虑到不同降压药物对脂质代谢的不同影响，长期使用大剂量利尿剂可能升高胆固醇、LDL-C和甘油三酯水平，β受体阻滞剂可能升高甘油三酯及降低HDL-C水平，而钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂则对血脂、血糖代谢无明显影响。

    调脂治疗首选他汀类药物，他汀与多数降压药物有一个协同降压作用。宜选用疗效明确、价格合理适合长期应用的他汀类药物，一般是首选辛伐他汀（舒降之），与一些降压药物联用。