青岛大学医学院附属医院  潘旭东

    动脉粥样硬化是一种慢性、进行性、多发性血管内膜疾病，主要侵犯大、中型动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。缺血性卒中40%由动脉粥样硬化病变所致，不仅首发卒中的患者最常见的病因是动脉粥样硬化，而且动脉粥样硬化性卒中患者再发卒中风险也最高。

    炎症反应是动脉粥样硬化始动因素之一，血管内皮功能的减退是动脉粥样硬化发展的重要驱动因素，LDL-C在斑块形成过程中起着重要作用。当血管内皮功能受损， LDL-C可通过受损的血管内膜进入血管壁，LDL在血管壁中被氧化，形成氧化的LDL，既可直接损伤内皮细胞本身，又可增强单核细胞和T淋巴细胞对内皮细胞的黏附，及向内皮下层移行，还可诱导内皮细胞表达多种黏附因子，使血管内皮细胞崩解和形成溃疡，血小板、纤维蛋白继发沉积附着加速血栓形成，最后导致脑梗死。当LDL不断被氧化，进入内皮下，被巨噬细胞吞噬，炎症细胞很多时，会使胶原合成减少，纤维帽变薄；同时，炎症细胞释放的多种蛋白水解酶，能加速纤维帽降解，使斑块变得不稳定，易损性增加。斑块破裂后，修复机制迅速启动，在破裂部位形成血栓。

    他汀类药物是甲基戊二酰辅酶A(HMG—CoA)还原酶抑制剂，HMG—CoA还原酶是TC生物合成中的限速酶，他汀类药物通过抑制HMG—CoA还原酶，能够抑制内源性TC合成，从而降低血清TC，同时诱导细胞表面LDL—C的分解代谢及血清中LDL—C的清除。

    炎性反应过程不仅促使动脉粥样硬化的发生和发展，同时也对造成动脉粥样硬化的急性血栓的形成起决定性作用。研究证实，炎性反应是促进斑块破裂的主要因素，急性炎性反应越重斑块越易破裂。因此抑制斑块内的炎性反应便可稳定斑块，防止斑块破裂。他汀类药物能够抑制平滑肌细胞增殖和血管内皮的炎性反应、稳定斑块、改善血管内皮功能、延缓动脉粥样硬化程度、保护神经和抗血栓等作用。此外,他汀类药物尚有抑制血小板激活、抑制凝血等作用,这些作用均对防止动脉粥样硬化有利。

    他汀类药物不仅能减少动脉粥样硬化斑快的发生,对已形成的斑快也具有逆转作用。他汀类药物可以使LDL对氧化的敏感性下降，从而减少LDL的氧化，降低斑块脂质核心中氧化的LDL水平，抑制巨噬细胞中胆固醇的合成，使已聚集的LDL降解，并减少泡沫细胞的形成。LDL-C是斑块脂质核心的重要组成部分，当血LDL-C水平降低，其在斑块中的沉积减少，从而使斑块的脂质核心减小，斑块变得更稳定。另外，他汀还可以通过减少动脉壁炎症和氧化反应，来稳定逆转斑块。

    近年来强化调脂治疗逐渐深入人心。HPS研究显示，辛伐他汀使老年高危患者的首次卒中发生率显著下降，达到29％。因此在卒中一级预防中，对于胆固醇水平正常伴有颅内和（或）颅外大动脉粥样硬化证据的患者，推荐启动他汀治疗以减少缺血性卒中或TIA发生风险。通过SPARCL研究（随机双盲设计），我们发现对于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治疗不必考虑卒中亚型的不同，对于胆固醇水平升高的缺血性卒中或TIA患者，应按照美国国家胆固醇教育计划成人治疗专家组III(ATP Ⅲ)共识进行生活方式干预和药物治疗。对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中/TIA患者，应视为极高危Ⅰ类人群，无论是否伴有胆固醇水平升高，推荐尽早启动强化他汀治疗。

    至此，他汀防治卒中的重要地位已毋庸置疑：他汀是卒中防治的基石；所有缺血性卒中患者，均应启动以他汀为基石的 “三大药物ASA”治疗——抗血小板、他汀和降压药。

    对于颅外段动脉粥样硬化患者,强化调脂联合抗血小板治疗可稳定斑块，逆转斑块，并对动脉支架成形术后预防再狭窄有重要作用；对于颅内段动脉粥样硬化导致血管狭窄患者，支架治疗再狭窄率为30%，介入治疗并发症多、手术风险大，因此优化药物治疗预防卒中显得尤为重要。

    舒降之作为一种原研辛伐他汀，安全性高，价格适中，已经成为临床上预防卒中的一线用药。