上海长海医院心血管内科  郑兴

1 糖尿病是一种心血管疾病

2型糖尿病患者常常合并高血压、血脂异常、高凝状态、高胰岛素血症、肥胖等，而这些正是动脉粥样硬化的危险因素。因此2型糖尿病和心血管疾病具有共同的发病基础。这些危险因素导致的慢性炎症反应、凝血机制异常、血管内皮损伤均可导致动脉粥样硬化发生，胰岛素抵抗进一步加剧糖尿病患者的动脉粥样硬化进展，使糖尿病患者心血管事件发生率大大增加。

在大量研究的基础上，美国心脏学会（AHA）于1999年提出“糖尿病是一种心血管疾病”，正式将糖尿病列为冠心病的主要危险因素，与血脂异常、高血压、吸烟等并列。2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEP- ATPⅢ）明确将无冠心病的糖尿病从冠心病的危险因素提升为糖尿病是冠心病的等危症，即10年内糖尿病患者和冠心病患者发生新的心血管事件（如心肌梗死或冠心病死亡）的危险性相同。研究表明，即使经过冠状动脉重建治疗，糖尿病患者不稳定性心绞痛和心肌梗死的死亡率仍明显高于非糖尿病患者。

冠心病的等危症除糖尿病外，还有周围血管疾病、腹主动脉瘤、颈动脉病变（超声或血管造影显示颈动脉狭窄超过50%，源于颈动脉的脑血栓、短暂脑缺血发作）。

2 糖尿病患者：预防心血管疾病不仅仅是控制血糖

单纯控制血糖并不能很好地防治糖尿病并发症，特别是心血管事件等大血管并发症。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的后续研究分析了335例死于心血管疾病的糖尿病病例，排列出心血管疾病的前5个危险因素，由大到小依次为：高水平低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、低水平高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、舒张压高、糖化血红蛋白高（HbA1c）和吸烟。既然糖尿病是冠心病的等危症，就应该把冠心病患者危险因素的综合控制措施扩展到糖尿病患者中来，强化糖尿病治疗的全面性而不是单纯降血糖，以减少糖尿病患者中冠心病的发病率及死亡率。

血脂作为动脉粥样硬化心血管事件的重要危险因素，更要积极控制。糖尿病患者即使血脂处于正常高限水平，也要积极启动调脂治疗，因为这种水平的血脂对于他已经是一种不利因素了。

3 糖尿病患者：调脂治疗策略

美国糖尿病协会（ADA）2010年公布的糖尿病诊疗标准建议：对于无明确CVD 的患者，LDL-C的基本控制目标是＜100 mg/dl（2.6 mmol/L）。对于有明确CVD的患者，LDL-C的控制目标更严格，是＜70 mg/dl（1.8 mmol/L），加大他汀类药物的剂量是适宜的。如果使用最大耐受剂量的他汀类也未能达到上述治疗目标，使LDL-C相比基线水平降低30％～40％也是可接受的。如果最大剂量的他汀类药物仍不能使血脂达标，应考虑联合应用他汀类与其他调脂药以使血脂达标。

对于大多数糖尿病患者，血脂紊乱的治疗（除严重高甘油三酯血症为紧急情况外）应首先将LDL-C 控制在100mg/dl（2.60mmol/L）以下。生活方式干预，包括糖尿病医学营养治疗（MNT）、增加体力活动、减重和戒烟，有助于患者血脂达标。对于存在临床CVD或年龄在40岁以上有CVD高危因素的患者，不论基线血脂水平如何，其生活方式干预中应加上药物治疗。血脂水平得到良好控制也有益于血糖的控制。

他汀类药物是降低LDL-C 的长期选择用药。大量临床研究表明，有中度或高危CVD 风险的糖尿病患者应用他汀类药物治疗的益处是可信服的。  

《中国成人血脂异常防治指南》2006版建议：对高危患者：CHD或CHD等危症或10年危险性达10%~15%。如糖尿病，应使LDL-C＜100 mg/dl（2.6 mmol/L）。极高危者：急性冠状动脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病，应使LDL-C＜80 mg/dl（2.07 mmol/L）。

4 糖尿病患者：安全应用他汀

目前大量临床研究已证实他汀在冠心病一级预防和二级预防中的作用，且他汀具有良好的安全性。尽管其副作用的发生概率很低，但随着他汀应用范围的不断扩大，临床上还是应谨慎地应用避免其发生不良反应，让患者长期安全地应用他汀类药物。

他汀引起肝酶升高，是最常见的不良反应，也是他汀治疗的共性特征。一般多见于开始治疗或增大剂量的最初3个月内，呈剂量依赖性，绝大多数为无症状的单纯转氨酶增高。一般情况下他汀减量或停药，肝酶多能恢复正常；即使不调整剂量，70%可自行下降，通常为一过性肝酶异常。一般情况下，若肝功监测ALT或AST升高到两倍左右时就应减量，再复查一次如果还高，就要停药。在临床中经常遇到病人转氨酶升高500多，只要一停药，转氨酶不久就恢复正常，因此这种单纯性的肝酶升高损害是一过性的，是可逆的，不同于有临床或组织学证据的急性或慢性肝损害。如果肝酶只是轻微增加，一般无需做特殊处理，可以维持原来的他汀药物剂量，同时密切观察。

他汀类药物引起肌病在临床上非常少见，常表现为非特异性的肌肉疼痛或关节痛，不伴显著的肌酸激酶升高。以往研究提示这些不适可能与药物无关，因为临床上有很多因素都可能引发肌病。因此临床应用时，对那些与肌病相关的易感人群应谨慎使用，如老年人尤其瘦弱女性、多系统疾病（如慢性肾功能不全）、合用多种药物（如贝特、环孢霉素；吡咯抗真菌药；红霉素和克拉霉素、维拉帕米；胺碘酮等）、围手术期、酗酒等人群。

避免不良反应的发生，除选择好适应症外，关键问题是要密切监控，及时发现，及时处理。不良反应通常在用药的最初一到两个月出现，所以一般于药物开始治疗的1～2个月复查肝功能及肌酶，若监测指标无明显变化，以后逐步改为每6～12个月复查一次；如果肝酶或肌酶轻微升高，可以维持原剂量或是减量，于1～2个月后复查；当肝转氨酶>3倍正常上限、或肌酸激酶>5倍正常上限，应停药继续密切监测。

关于他汀与脑出血，SPARCL研究分析显示，在脑出血史、男性患者、高龄患者、中重度高血压患者中，使用他汀时脑出血风险增加，尤其与脑出血史、严重高血压关系最密切。因此在患有严重高血压或是有脑出血史的患者，应用他汀时应倍加谨慎。从另一角度思考，这些患者，即使不用他汀类药物，其出血风险也是很高。总之，他汀使用的总体获益还是远大于其出血风险。

大量临床研究显示他汀治疗时间越长，获益越持久。因此调脂治疗达标后，在达标的基础上，用小剂量他汀维持血脂水平在目标范围内，不要停药，停药后血脂易反弹而诱发心血管疾病。

5 小结

基于大量的临床试验结果，提出了“糖尿病是冠心病等危症”这一概念，随之带来的是糖尿病治疗理念的变化，即对糖尿病患者全面控制心血管危险因素。在临床实践中，对于高血糖、高血压及血脂异常等多方面的综合控制，大大减少了糖尿病患者的心血管事件发生率。从而使糖尿病的治疗超越了以“控制血糖为中心”的传统治疗理念。