上海交通大学附属瑞金医院  陆国平

2型糖尿病患者是心血管病的高危人群，糖尿病合并血脂代谢异常可显著增加心脑血管并发症的发病率，而且是糖尿病患者心血管死亡的重要危险因素。所以，重视和有效控制糖尿病血脂异常刻不容缓。

1 糖尿病合并血脂异常的特点

心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生心血管疾病的风险更高，后果更严重。在血清总胆固醇（TC）水平相当的情况下，糖尿病患者发生心血管疾病的风险是非糖尿病患者的2～4倍。糖尿病合并血脂异常与胰岛素抵抗关系密切。糖尿病血脂异常的特征是甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，小而密的低密度脂蛋白（LDL）升高，即致动脉粥样硬化脂质三联症。尽管糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常或轻度升高，但却是糖尿病最重要的冠心病（CHD）危险因素，预测糖尿病患者发生非致死性或致死性心肌梗死的价值最大。

2 糖尿病患者血脂异常治疗

糖尿病患者在血糖控制的同时，必须及时进行调脂治疗。 非药物治疗措施，包括饮食和其他治疗性生活方式改善。

（1）饮食调节的目的是保持合适体重，降低过高血脂水平，同时纠正其他不健康的饮食结构，如限制食盐量。可采用的方式包括控制摄入总热卡量，特别强调减低脂肪尤其是胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量；适当增加蛋白质和碳水化合物比例；减少饮酒。（2）其他非药物治疗措施包括运动和戒烟。药物治疗措施适用于治疗性生活方式干预后疗效不满意者，冠心病发病风险较高或己有冠心病者。

2.1 LDL-C作为首要治疗目标  证据表明，要达到防治缺血性心脑血管疾病的目的，降低LDL-C是首要目标。LDL-C的目标水平依心血管疾病危险程度而定。（1）糖尿病伴心血管病的极高危患者，不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类药物将LDL-C降至2.07 mmol/L（80 mg/d）以下或较基线状态降低30%～40%。（2）大多数糖尿病患者即使无明确冠心病也应视为高危状态。流行病学研究和临床试验显示，这些患者的心血管事件风险大致相当于有明确心血管病而无糖尿病者。上述两类患者均可得益于降LDL-C治疗，LDL-C的治疗目标值为2.59 mmol/L（100 mg/dl），治疗首选他汀类药物。（3）无心血管病的糖尿病患者当基线LDL-C为2.59 mmol/L（100 mg/dl）时，是否开始降LDL-C治疗必须结合患者的临床情况综合考虑。他汀类药物对糖尿病患者心血管疾病预防的作用十分肯定。针对LDL-C呈轻、中度升高糖尿患者的临床研究显示，他汀类药物可显著降低包括非致死性心肌梗死或冠心病死亡在内的主要冠心病事件风险。

2.2 高甘油三酯血症作为治疗目标  血清TG水平临界升高在1.70～2.25 mmol/L（l50～199 mg/dl）时，首选措施为非药物治疗，包括控制饮食、减轻体重、减少饮酒等。血清TG水平在2.26～5.5 mmol/L（200～499 mg/dl）时，建议应用贝特类药物。 2.3 低高密度脂蛋白血症作为治疗目标 HDL-C低于1.04 mmol/L（40 mg/dl）是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的患者如果LDL-C水平较高，治疗的首要目标是降低LDL-C。LDL-C达标后，如存在高甘油三酯血症，下一个目标应是纠正低HDL-C。由于低HDL-C与胰岛素抵抗密切相关，因此使HDL-C≥1.04 mmol/L（40 mg/dl）应作为确诊心血管疾病或心血管疾病高危患者的治疗目标。