青岛医学院附属医院黄岛分院   滕继军


好医生医学教育中心：2011年美国AHA/ASA新出台的缺血性卒中/TIA二级预防指南中推荐：对无已知冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL，您在实际临床中是否关注患者达标的情况？

滕继军教授：血脂的达标问题对大部分临床医生来说都是比较关注的。因为我们应用他汀类药物的目的就是希望使患者最大程度地获益，降低心脑血管疾病发生和复发的风险。这就涉及到在什么条件下，可以使患者得到最大的临床获益。近年来大量临床研究证明了对于发生动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，当LDL-C下降到70mg/dL甚至更低，或者是下降幅度≥50%时，其心血管获益最大，基于这些大量循证，AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南在更新时就推荐了这个血脂降低的目标水平。
而在《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》中，推荐：

（1）胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标水平是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达到30%～40%（I级推荐，A级证据）。

（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07 mmol/L，应将LDL-C降至2.07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%（I级推荐，A级证据）。

（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL-C<2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%（Ⅲ级推荐，C级证据）。

    中国人群的血脂水平总体低于西方多数国家，因此要求的达标水平也相应地低于西方国家。


好医生医学教育中心：就您的治疗经验，LDL-C是否是越低越好？舒降之40mg是否能帮助您的患者有效达标？

滕继军教授：胆固醇是体内必须的化学物质，正常细胞结构的维持、组织代谢等都需要它，太高了有害，太低了是否就有好处呢？即LDL-C是否降得越低越好，很多研究证实在一定范围内适当低一些，临床获益更好一些，至于低到什么程度，目前尚无共识。因为要达到特别低的水平，付出的代价也很大，药物不良反应大大增加，而疗效增加却越来越小，所以说LDL-C并非降得越低越好。

    在临床上，我们遵循中国二级预防指南推荐的标准，尽量使患者达到或接近各自相应的目标水平，这是根据不同危险分层来划分的。

    对于血脂水平不很高、或者危险因素不多的一般卒中患者，舒降之20～40mg即可使患者很好达标，达标率大约在85%以上。对于具有颈动脉易损斑块、或者危险因素比较多的极高危患者，通常使用40mg辛伐他汀，大部分患者能达标，少数血脂水平很高、单用他汀很难达标的患者，我们通常使用40mg辛伐他汀，联用另一种降脂类药物，如依折麦布、贝特类药物等。


好医生医学教育中心：他汀长期应用是否安全？长期应用过程中，该如何进行安全性监测？很多病人由于担心副作用，常在血脂达标后而自行减量或是停药，如何能提高患者的长期依从性？就您丰富的临床经验而言，服用舒降之的患者依从性如何？舒降之在您看来有哪些治疗优势？

滕继军教授：他汀尤其辛伐他汀具有二十多年的临床应用历史，足以证明他汀具有很好的安全性。

    他汀最常见的不良反应是引起肝酶升高，这是他汀治疗的共性特征，所以要定期监测。肝酶升高主要见于开始治疗或增大剂量的头3个月内，呈剂量依赖性，一般都在小于3倍正常值的范围内。一般升高到两倍左右时就应减量，再复查一次如果还高，就要停药。一般情况下他汀减量或停药，肝酶多能恢复正常；即使不调整剂量，70%可自行下降，通常为一过性肝酶异常。临床上常见一些肝酶持续异常和严重肝损伤与他汀使用无关，而是并发其他一些潜在疾病，所以临床上要综合分析判断其原因。

    其次是导致肌溶解，肌溶解严重时可以引发肾功能衰竭。但肌溶解的发生概率非常低，千分之零点几，且肌酶升高与他汀剂量没有明确相关性，所以使用时无需太大顾虑。但有些人群使用时应谨慎，如高龄患者、瘦弱女性、患多种疾病应用多种药物的患者，使用他汀时应密切观察，最初的一两个月一定要监测，一是看药物的效果，一是看药物的副作用，不良反应通常在用药的最初一到两个月出现。

    他汀就像阿司匹林一样，是一个长期服用的药物，而并非血脂达标后就停下来，一停药，反而使血管事件增加。一个药物要使患者长期应用，除了具有良好的疗效和安全性之外，价格也是一个非常重要的因素，尤其对于中国的患者。如果药物疗效确实非常好，但是价格很贵，对于多数患者是不可能长期服用的。医生一般是推荐经济效益比最佳的药物给患者，让患者能接受得了，并能长期服用。在这点上，舒降之具有非常好的优势，不仅几十年的临床应用证明了它的疗效和安全性，它的价格也被患者认可，而且是医保甲类他汀，所以在临床上更多的患者选择应用辛伐他汀。