基层医改如何推进？

我国县级行政区域有2800多个。当前我国新医改主要包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系及公立医院改革等五个方面。县域内的公共卫生服务体系基本上跟着国家、省走，县域内最主要的是确保公共卫生服务经费落实。药物供应保障体系更是如此，县域主要是严格执行基本药物目录，落实零差率补助政策。

笔者认为县域医改有两大关键和精髓的部分是“两个体系”的完善，即医疗保障体系和医疗服务体系的建设及其联动。

变“三基本一救助”为“两基本一救助”，理顺经办管理体制，打通制度转换通道

变“三基本一救助”为“两基本一救助”  我国目前医疗保障体系由四大板块“三基本一救助”构成，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助构成。在县域内，城镇非职工居民很少，没有必要单独设立城镇居民基本医疗保险。并且城乡之间人口流动频繁等使得参保对象难以区分，城镇居民基本医疗保险可以与新型农村合作医疗合二为一，另外将所有外来务工人员也统一纳入，实施城乡居民基本医疗保险。这样，医疗保障体系就变成了“两基本一救助”，即城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和城乡医疗救助。

理顺经办管理体制  县域内城镇职工基本医疗保险由社会保障部门管理，城乡居民基本医保由卫生部门管理，城乡医疗救助由民政部门管理。在经办业务上，设立县域医疗保障服务中心统一经办两种基本医疗保险和医疗救助业务。这样就实现了政事分开、管办分离，统一了医疗保障经办服务，大大节约成本,提高效率,减轻基层负担。有条件的地方也可以把“两基本一救助”交由一个部门统一实施行政管理，为全民医保一体化运作打下基础。

打通制度转换通道  在城乡居民基本医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险制度之间设计衔接通道，实现职工、居民基本医疗保险制度的有效衔接。两个基本险种之间，只是缴费标准和享受待遇高低的不同，没有身份限制，人们可以根据缴费能力大小选择参加不同险种，并可因为个人情况变化而在两个层次的险种之间自由转移。同时，把医疗救助和基本医疗保险也衔接起来。医疗救助首先救助参加基本医疗保险，救助对象在享受医疗保险待遇后继续享受救助待遇，在就医时一次刷卡完成医保与救助待遇结付。

扩大覆盖面  在城镇职工医疗保险方面，社会保障部门要积极创造各种条件切实抓好下岗职工及困难、破产企业职工、灵活就业人员的医疗保险问题，扫除职工医保的死角。城乡居民基本医疗保险方面，重点是解决外出务工农民和外来务工人员参保问题，打好扩面攻坚战，做到既不漏保也不重保，实现人人享有基本医疗保障。

提高保障水平  筹资方面主要是随着国民经济的发展和居民生活水平的提高加大公共财政投入和提高居民个人缴费。老人缴费可由财政全额补助，困难人员可由救助基金支付个人缴费部分。待遇方面主要是改革目前居民医保只保大病的政策，可以通过设立门诊统筹来解决部分门诊费用。城乡差距很小的地区，居民医疗保险可以和职工医疗保险统一待遇，实现城乡统筹，全民统一医保。但不能实行全民免费医疗，个人一定要分担一定比例的医疗费用，以防止医疗服务的过度利用和医疗资源的浪费。基本医疗保险门诊和住院报销比例达到80%左右为宜，医疗费用负担仍然过重的患者，可以通过医疗救助和补充医疗保险解决。

建立费用控制机制  对医院要加强协议管理，通过费用支付方式促使其合理控制医疗费用。对于患者要建立激励机制，对于年内没有使用医疗费用的可以免费提供健康体检、部分减免第二年度医保缴费等。建立个人账户的基本医疗保险，当个人账户有一定积累后，可以使用个人账户，为自己或家人缴纳保费、参加补充保险、支付自费费用、购买健康保健服务等，以鼓励参保人员节约医疗费用。

完善村、乡镇（社区）网底，抓好两所县级医院建设，协同推进公立医院改革

完善村、乡镇（社区）网底  做好基层医疗服务体系的网底，每个乡镇、街道办事处都建有功能完善的卫生院或社区卫生服务中心，根据需要在城乡设立村卫生室、社区卫生服务站。强化投入搞好硬件和软件建设。要注意的是，在建立基层医疗服务体系过程中，要充分发挥市场的作用。

抓好县级医院建设  政府要通过财政投入和吸引社会资金办好县级医院，使其成为县域内的医疗中心，承担县域内大病、重病、地方病、疑难病的诊治责任；负责县域内突发公共卫生事件的相关诊疗工作；组织安排医生支援基层医疗机构；加强对基层医疗机构卫生人员的技术培训和业务指导。

协同推进公立医院改革  公立医院改革是医疗服务体系改革建设的应有之意，医改方案单独把其作为一个方面是强调它的重要性和复杂性。在县域内公立医院改革的基本思路是：集团化＋法人治理结构。集团化是指在县域内成立医疗集团，把县域内所有公立医疗机构人财物统一纳入集团一体化运作；法人治理结构，即建立集团的理事会、监事会、经营管理层，分别履行集团的决策权、监督权和经营管理权，形成三权既适度分离又相互制约的运行机制。县域内的医疗集团成立后与省市三甲综合、专科医院建立合作关系，以得到更高层次医疗技术支援。

两个体系“联动”

县域医改主要应围绕医疗保障体系和医疗服务体系“两大体系”进行，同时要注重两者的联动，相互促进。如通过医疗保险待遇杠杆，鼓励城乡居民就近就医，充分发挥基层医疗机构作用。所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室，全部纳入基本医疗保险定点医疗机构。

医疗保险制度要有门诊待遇，保险支付制度向基层医疗机构倾斜。建立守门人制度，在基层医疗机构门诊就诊享受医疗保险待遇，到上级医疗机构治疗必须经基层医疗机构转诊，转诊到县级以上医院就诊其报销比例要低于基层医疗机构20个百分点以上。所有基层医疗机构全面使用基本药物，并全部实行统一招标采购、集中配送、零差率供应，引导居民到社区就医，减少医疗资源浪费。

县域内的医疗保险基金支付和药品零差率补偿都应实行按人头付费，以引导医疗机构合理用药、合理检查、合理治疗，避免诱导过度医疗、浪费医疗资源，减轻政府、社会、个人医疗费用负担。

总之，县域医改要形成基本医疗保障与基层医疗服务体系的良性互动。医疗保障体系的主要任务是实现城乡居民全覆盖，不断提高保障水平，使人民群众看病不贵，看得起病。医疗服务体系的主要任务是加强基层医疗机构建设，提高基本医疗服务能力，使人民群众看病不难，看得好病，人人享有较好的基本医疗卫生服务。