动脉粥样硬化性肾动脉狭窄介入治疗适应证的评价

                        北京大学人民医院  王梅

    肾动脉狭窄的常见病因有纤维肌性发育不良、大动脉炎和动脉粥样硬化。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（Atherosclerotic renal artery stenosis, ARAS）是西方国家肾动脉狭窄的首要病因，约占全部RAS病例的90％左右。我们的研究显示：大动脉炎是90年代前我国RAS的首要病因，ARAS则成为90年代后RAS的首要病因。这一疾病谱的变化与我国人口老龄化及生活水平的提高有关，与近年来我国动脉粥样硬化性疾病发病率升高相符。

    ARAS作为动脉粥样硬化性疾病的一部分，合理的膳食及良好的生活方式是最基础的。此外应用抗血小板聚集药物，控制高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸血症等动脉粥样硬化的危险因素是基本的治疗。经皮腔内肾动脉成形术（Percutaneous transluminal renal angioplasty, PTRA）及放置支架（PTRAS）是90年代以后迅速发展的RAS治疗方式。1993年，Weibull首次针对介入治疗与手术治疗进行了随机对照临床试验。将年龄＜70岁且无糖尿病的58名单侧ARAS患者随机分至PTRA组与手术治疗组，随访2年的结果显示两组在血压改善或治愈、肾功能的改善或稳定及肾动脉开放程度方面均无明显差异，同时介入治疗重大并发症的发生率（17％）较手术治疗低（31％）。此后，随着支架置入技术的不断成熟与提高，PTRA的技术成功率已达96％～100％。尽管介入治疗可以迅速解除肾动脉狭窄，纠正血流动力学异常。但是其对血压及肾功能的作用并无预想的好。并非所有ARAS患者能从介入治疗获益，部分病人还可能出现肾功能的坏转。分析其原因：① ARAS常常发生在原有高血压的基础上，部分病人存在着高血压良性小动脉肾硬化或其他原因导致的肾脏损害，因此开通血管本身并不能使血压降至正常，亦不能使肾功能恢复至正常。② ARAS为老龄化群体，因介入治疗引发的造影剂肾病及胆固醇栓塞的发生率有增加趋势，是导致病人肾功能恶化的重要原因。

    有研究提示下列患者可能能够从介入治疗中获益：① 顽固性高血压：即应用3种降压药物足量仍不能控制的高血压；② 应用ACEI或ARB后出现的急性肾衰竭；③ 进展性的肾功能恶化；④ 反复发生的肺水肿且不能用心功能不全解释。而可能不能从介入治疗中获益者包括：① 肾脏已明显萎缩，肾脏长径＜7～8 cm或彩超显示肾脏阻力指数＞0.8；② 患侧肾脏GFR＜10mL/min; ③ 明确的造影剂过敏或胆固醇栓塞病史。

    总之，对ARAS病人应该进行介入治疗获益与风险的全面评估，选择合适的治疗方式，使病人在最大程度上获益。