踝臂指数在下肢动脉粥样硬化疾病中的诊断价值

　　　　　　　　　　　　　解放军总医院　李小鹰

　　下肢动脉粥样硬化疾病 (Lower Extremity Atherosclerotic Disease，LEAD) 是指下肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病,是冠心病的等危症。ABI是目前诊断LEAD最常用、最普遍的无创性辅助检查，低ABI值（＜0.9）对评估LEAD的病变程度、病程进展、预后判断均具有重要价值。

1　ABI测定意义

1.1　判断从心脏到踝部之间是否存在严重循环阻塞性疾病；

1.2　对阻塞严重程度提供初步评估的依据；

1.3　有助于鉴别诊断，如患者存在其他原因引起的下肢疼痛，则ABI可以正常或踝部动脉压力与症状不符；

1.4　可用于预测肢体存活程度，伤口愈合情况和患者生存率；

1.5　可用于检测无症状肢体的血管病变。

2　ABI的诊断标准

2.1　1988年Fowkes FGR制定的一个详细的ABI诊断标准

2.1.1　下肢动脉硬化闭塞症0.9～1.1是正常；

2.1.2　下肢动脉硬化闭塞症0.7～0．89是轻中度动脉度动脉硬化狭窄；

2.1.3　下肢动脉硬化闭塞症小于0.7提示中重度狭窄。

2.2　1993年美国心脏协会和美国心脏学会(ACC/AHA)指南推荐ABI＜0.90作为诊断外周动脉疾病的界值标准，其判断标准为：

2.2.1　0.9＜ABI＜1.3为正常；

2.2.2　ABI≤0.9为有动脉阻塞的可能性；

2.2.3　ABI≤0.8为动脉阻塞的可能性极高；

2.2.4　0.5≤ABI＜0.8为至少有一处动脉阻塞；

2.2.5　ABI＜0.5为有多处动脉阻塞存在；

2.2.6　ABI≥1.3为血管有疑似钙化。 

2.3　2007年《下肢动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议》中，ABI的诊断标准：

2.3.1　静息ABI＜0.9：通常可确诊LEAD，其检出血管造影阳性的周围动脉疾病的敏感性为90％左右，特异性95％；

2.3.2　ABI 0.4～0.9：提示轻一中度周围动脉疾病；

2.3.3　ABI＜0.4：提示重度周围动脉疾病；

2.3.4　ABI＞1.3：需进一步检查是否存在周围动脉疾病，如用二维超声或血管功能仪检查；

2.3.5　ABI0.9～1.3：属临界值，需行平板运动试验。

3　ABI运动实验评估ABI临界值（0.9～1.3）人群LEAD的临床价值

　　运动平板试验作为动态客观观察运动负荷情况下血管功能反应的敏感工具，静息情况下及运动后即刻进行踝压或ABI检测能客观定量评估血管动力学功能意义的狭窄病变，即下肢动脉粥样硬化的早期病变或长期下肢动脉粥样硬化阻塞病变但已建立丰富侧支循环的病变。

　　临床主要适应征：诊断静息ABI值正常的下肢动脉疾病患者、鉴别跛行和假性跛行、对跛行患者开始正式运动训练计划前，提供客观安全的运动依据并制定个体化的运动方案，并客观评估跛行的治疗措施效果。

　　检测方法：让患者在设定标准速度和级数的步行机上行走，直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。

　　目前公认的ABI运动试验对LEAD的诊断标准：运动平板结束后检测ABI值，当持续几分钟踝压显著降低＞50mmHg提示存在LEAD；《2007年下肢动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议》中推荐，静息ABI为0.9以上，运动后1min ABI下降20％可诊断LEAD。

　　我们采用运动平板试验（Bruce方案）结合ABI检测，对ABI临界值（0.9～1.3）LEAD的高危人群进行下肢动脉动脉粥样硬化病变程度评估。与静息ABI比较，按运动平板后1minABI值的变化分为ABI下降≥20％组、ABI下降＜20％组及ABI升高组。结果显示：① 经下肢动脉超声结果证实：运动试验后1minABI下降≥20％的患者的下肢动脉的动脉粥样硬化病变程度最为严重，主要以动脉粥样硬化大斑块（面积＞20mm2）病变为主；运动后1min ABI升高的患者主要以弥漫性点状病变为主。② 随着下肢动脉粥样硬化病变的加重，运动后ABI下降的幅度增大。③ 运动诱发的ABI值变化对下肢动脉存在粥样斑块＞20mm2大斑块的病变诊断准确性最高。④ 运动平板试验（Bruce方案）结合ABI检测对ABI临界值（0.9～1.3）LEAD高危人群的下肢动脉粥样硬化病变的评估不仅是一项非常安全可行的检测方法，还可以在评估下肢动脉粥样硬化病变的情况下，早期发现心肌缺血病变。

4　ABI≥1.3在LEAD中的诊断价值

　　ABI≥1.30，或测得的下肢收缩压异常增加，超过生理情况下从心脏到下肢动脉节段收缩压的增加时（通常大于20mmHg或高于上臂收缩压的20％），考虑可能存在动脉僵硬的情况。如长期患糖尿病、年老以及终末期肾病正在透析的患者，因为血管中层的钙化，下肢动脉僵硬，ABI值异常升高（≥1.3）。

　　多项研究显示，ABI≥ 1.30的LEAD患者与ABI＜0.9的LEAD患者一样，与心血管疾病的患病率与病死率密切相关。ABI≥1.30的患者可以通过测定趾收缩压和趾臂指数（TBI）进行下肢动脉疾病的诊断，通常趾臂指数＜0.7即可诊断下肢动脉疾病。《2007年下肢动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议》中指出，ABI≥1.3：需进一步检查是否存在周围动脉疾病，如用二维超声或血管功能仪检查。

　　我们的实验以ABI≥0.9的LEAD高危人群为研究对象，并根据ABI值将该人群分为不同的ABI值分组，详细分析比较了各组人群的下肢动脉粥样硬化病变情况，结果显示：

① ABI≥0.9的LEAD高危人群中57.7％的患者下肢动脉存在不同程度的动脉粥样硬化病变。其中临界低值组（ABI: 0.91～0.99）及高值组(ABI:≥1.3)患者下肢动脉粥样硬化病变程度最重。临界低值组患者主要以动脉粥样斑块（III级和IV级病变，67.7％）为主，而高值患者中以弥漫性病变(II级病变，43.8％)为主，而且，两组患者内中膜增厚比例均显著增高（p＜0.05）。

② 临界低值组患者的下肢动脉粥样硬化病变位点以膝上动脉病变为主（84.2％），而高值患者以膝下动脉病变为主（57.1％）。

　　综观以上结果，临床医生不应忽视ABI≥1.3的高值组人群，其病变表现为弥漫性动脉病变，病变位点主要位于膝以下远端动脉。应针对不同的危险因素及病变基础，及早采取不同的预防措施，遏制动脉粥样硬化病变的发生发展，将有助于心脑血管疾病事件的发生发展。