冠心病调脂治疗的新证据与展望

　　　　　　　　　　　　　中南大学湘雅二医院　　赵水平

　　冠心病发生的病理基础是动脉粥样硬化，其发生和发展与血脂异常密切相关。现已形成的共识是，血液中低密度脂蛋白（LDL）滞留于动脉内膜下层，是动脉粥样硬化疾病的始动和进展的必要条件。

　　动物实验和临床研究反复证实：降低血浆LDL-胆固醇（LDL-C），可阻止或逆转动脉粥样硬化斑块进展。半个多世纪以来，大量的临床试验结果都一致证实，降低LDL-C水平，可显著减少冠心病的发病率和死亡率。因此，世界各国的血脂异常防治指南中，都明确提出，降低LDL-C是首要目标。所有的冠心病防治指南中，特别强调积极地降LDL-C治疗，并极力推荐LDL-C达标治疗。

　　然而，今年发表的ENHANCE（即：依折麦布联合辛伐他汀治疗家族性高胆固醇血症加速动脉粥硬化消退临床试验）研究（N Engl J Med, 2008, 358:1431-43.），却引起人们对降脂防治动脉粥样硬化的争议。该研究共有720例患者入选，被随机分为2组：单药治疗组（辛伐他汀80mg/d）组和联合用药治疗（辛伐他汀80mg/d联合依折麦布10mg/d）组。治疗2年后，辛伐他汀组平LDL-C浓度减少39％，辛伐他汀/依折麦布组减少56％，治疗后两组LDL-C差值为16.5％。然而，治疗后两组间不论是总的平均颈动脉IMT值，还是颈总动脉、颈动脉窦、颈内动脉或是股动脉平均IMT值均没有差异。

　　ENHANCE获得与以往众多临床研究不同的阴性结果，其主要原因很可能是选择了不适合的受试人群。受试人群在基线状态下必须有疾病或一定数量的事件发生，才有可能检验某干预措施的有效性。然而，ENHANCE研究中，受试者的基线IMT为0.695mm，与正常人群相比，并无明显增厚。研究者假定家族性高胆固醇血症患者的IMT一定是增厚的，忽略了受试人群大多数为在既往10～20年间普遍接受了他汀或多种药物的联合治疗，因而IMT并无增厚。此外，从理论上理解，降脂治疗改善IMT只能通过减少动脉壁内的脂质起作用。如果所观测的动脉处无富含脂质的粥样斑块，则降脂的疗效可能难以通过IMT变化反映出来。

　　今年也发表JUPITER（一级预防中应用他汀类药物的理由-评价瑞舒伐他汀的干预试验）研究结果（N Engl J Med, 2008, 359:2195-207.）。受试人群为17802例无心血管疾病者，LDL-C<3.4mmol/L（130mg/dL），高敏法检测的CRP（hs-CRP）＞2.0mg/L。随机分为两组，一组接受瑞舒伐他汀（20mg/d），另一组为安慰剂。平均观察1.5年（最长5年），结果表明，瑞舒伐他汀组LDL-C降低50％，hs-CRP降低37％。两组一级终点发生率在每100人年中分别为0.77和1.36，瑞舒伐他汀治疗组一级终点发生的相对危险减少44％。从原有的降脂临床试验推论，对心血管中危人群进行强化降脂（LDL-C降低50％）确有可能获益。JUPITER研究的结果确实验证这种逻辑推论。同时，也再一次验证了，在一定范围内，LDL-C越低越好。

　　调脂治疗的共识正在形成，防治心血管疾病，LDL-C“越低越好”。将LDL-C强化降低至1.03～1.55mmol/L（40～60mg/dL），甚至可以获得更多的疗效。多项研究已经证实，能有效降低LDL-C水平的他汀类药物可以减少冠心病发病风险30％，支持对冠心病患者应进行强化调脂治疗。但是，由于医生对调脂药物如他汀类的副作用和安全性以及强化调脂治疗作用理解不足，较低的LDL-C目标值一般很难实现。

　　此外，对于其他的血脂异常如高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低下、甘油三酯升高等也需要积极治疗，运用一切干预手段，积极规范调脂，可能会获得更为有效地防治冠心病的临床效果，这是目前调脂治疗发展新动向。