易损斑块的研究进展

                      山东中医药大学第二附属医院　吴逸南

    传统观点认为，动脉粥样硬化(AS)是一个进行性的线性发展过程，由于脂质的沉积动脉内膜下的斑块逐渐增大突入管腔，造成管腔狭窄和组织缺血，最终导致急性心脑血管事件的发生，因此AS治疗的重点是AS斑块消退。然而，近年来的研究发现，急性冠脉综合征(ACS)多发生于冠脉轻- 中度狭窄的患者中，急性心肌梗死前近期冠脉造影显示， 65％的患者冠脉内径狭窄< 50％ ， 85％的患者冠脉内径狭窄< 70％。Rosenson等回顾了15个有冠脉造影的降脂试验，在这些研究中，降脂治疗可以使临床心血管事件减少22％～34％ ，与大规模一级和二级降脂试验的结果相近，但冠脉造影却发现管腔内径变化不明显。这些研究揭示了AS是一个稳定期和不稳定期交替的非线性过程，这一过程取决于斑块的易损性。最近发表的一份国际共识性文件建议将导致急性心血管事件的斑块统一命名为易损斑块，易损斑块定义为易导致血栓形成或能快速发展为罪犯病变的所有斑块。

    易损斑块的破裂、血小板聚集、血栓形成造成冠脉闭塞是ACS的发病机制，其中动脉粥样硬化易损斑块的破裂又视为ACS发生中最重要的始动环节。因此，研究斑块破裂的机制、对易损斑块的准确识别以及探索稳定斑块的方法具有重要的临床意义。本文对易损斑块近年来的研究进展作一综述。

AS易损斑块的形成机制 

    炎症与斑块易损性: 1999年，Ross提出AS是一种炎症性疾病，这种假说已得到证实。随着研究的不断深入，AS中新的细胞因子不断检出，炎症已成为AS发生发展过程中的核心因素。AS的病理变化具有炎症的基本表现形成，即变质、渗出和增生。炎症过程中最具标志性的因子C - 反应蛋白，已被证实是AS发生发展中具有重要预后意义的指标。AS斑块的形成是一个局部和系统的炎症过程，通过对ACS病人的尸检中发现冠状动脉斑块中存在泡沫细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞，其中巨噬细胞和淋巴细胞是破裂斑块中细胞的主要成分。斑块的纤维帽中侵入的巨噬细胞越多，斑块就越脆弱，这与巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶(MMPs) ，降解细胞外基质导致纤维帽变薄有关。高敏C - 反应蛋白( hsC - RP)是全身炎症反应的敏感标志物，研究发现当ACS患者血清中的hsC -RP > 3. 0mg/L 时提示预后不良。不稳定型心绞痛患者血清hsC - RP水平明显高于稳定型心绞痛患者。Gearing等研究发现可溶性黏附分子被酶解后排至血中的细胞外部分，通过检测血清中的成分可以反映组织中的水平。纤维蛋白原在ACS急性期直接参与了血栓形成，其预后价值已在不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死患者中得到证实，血中纤维蛋白原水平升高预示自发性缺血、心肌梗死和死亡的危险增加，纤维蛋白原不仅反映血液的高凝状态，同时亦是AS活动性的标志。 

    通过检测血清中炎性因子的水平，能够间接反映斑块的易损性，可以作为预测斑块破裂的标志物斑块破裂后， hsC - RP、可溶性黏附分子、纤维蛋白原三种因子水平明显高于斑块破裂前，充分说明炎症反应不仅是斑块破裂的促发因素，亦是斑块破裂后的继发性改变。从三种可溶性因子升高的幅度可以发现hsC - RP对于反映斑块炎症的敏感性较高，可以作为斑块破裂的敏感血清学指标。是预测斑块破裂的独立因素，可以作为早期识别斑块易损性的重要标志物。