颈动脉粥样硬化与脑梗死相关性 探讨

　　　　　　　　杭州市萧山区第一人民医院神经内科　童旭瑛

1  资料与方法

1.1  临床资料：收集2002年1月至2006年12月住院患者240例，男148例，女92例，年龄34～88(平均64±25)岁，脑梗死的诊断均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准，全部病例均经头颅CT或MRI证实，另选择同期住院和门诊非脑血管病患者240例作为对照组，其中男132 例，女108例，年龄35～86(平均66±23)岁。

1.2  方法：颈动脉彩超检查：应用GE Voluson 730彩色多谱勒超声仪，探头频率10MHZ，检测左右颈动脉内膜_中膜厚度(IMT)，颈动脉斑块及粥样硬化斑块回声强度、部位、形态、大小、数量、管腔是否狭窄及其程度。颈动脉粥样硬化诊断标准：颈动脉内膜光滑完整者为正常，IMT＞1.0mm为颈动脉内膜增厚，IMT＞1.2mm为斑块形成，根据斑块的物理特征分为三型：软斑：斑块形态不规则，内部回声呈低回声或等回声：硬斑：斑块纤维化、钙化、内部回声增强；混合斑：两种回声均有，斑块内部形态不规则。颈动脉狭窄程度分为：轻度狭窄，狭窄率为1％～49％，中重度狭窄，狭窄率为50％～99％，将非脑血管病组有粥样硬化斑块的患者随机分成两组(共62例，每组31例)两组在年龄、性别、既往高血压、糖尿病、吸烟、颈动脉狭窄情况无显著性差异，一组为治疗组用阿斯匹林及阿托伐他汀治疗，一组为对照组单用阿斯匹林治疗，1年后再分别进行颈动脉彩超多谱勒超声检查，比较治疗前后颈动脉粥样硬化斑块厚度和积分，厚度测量主要在长轴图像上进行，斑块积分：分别将同侧颈动脉各个孤立的动脉粥样硬化斑块的最大厚度进行相加，从而得到该侧颈动脉斑块积分，每次双侧颈动脉斑块积分之和为其总积分，同时观察1年中两组患者缺血性脑血管病的发生率。

1.3  统计学方法：用SPSS10.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，P＜0.05有统计学意义。

2  结果

2.1  脑梗死组和非脑血管病组左右颈动脉内膜_中膜厚度(IMT)比较：脑梗死组左侧1.39±0.13mm、右侧1.27±0.14mm，非脑血管病组分别为 0.79±0.18mm、0.62±0.05mm，两组比较有显著性差异(P＜0.01)，脑梗死组240例颈动脉粥样硬化斑块171例占71.25％，非脑血管病组240例颈动脉粥样硬化斑块69例占28.75％，两组比较有显著性差异(P＜0.01)，前者以软斑和混合斑多见。

2.2  非脑血管病组中有粥样硬化斑块的患者用药1年后两组颈动脉粥样硬化斑块情况比较；治疗组中双侧颈总动脉、颈内动脉IMT、粥样硬化斑块较前缩小，但无差异 (P＞0.05)；双侧颈总动脉、颈内动脉斑块积分较治疗前缩小，有差异(P＜0.05)，治疗组失访及药物依从性差6例，剩余25例患者1年中发生脑梗死2例，对照组中失访5例，剩余26例患者1年中发生脑梗死6例，短暂性脑缺血发作3例，两组比较差异有显著性(P＜0.05）。

3  讨论

　　目前认为颈动脉粥样硬化性病变是全身动脉粥样硬化病变的窗口，颈动脉疾病与缺血性脑血管病的发生和发展密切相关。Touboul等报告，缺血性卒中患者的颈动脉IMT显著高于正常对照组；IMT每增加0.15mm，缺血性卒中的风险增高1.82倍。本组资料结果显示脑梗死组颈动脉IMT、斑块及中重度狭窄的发生率与非脑血管病组相比有显著性差异。在动脉粥样硬化发生和发展过程中，病变最早累及的是动脉内膜，当斑块突入管腔时，由于富含脂质或管壁应力的增大，斑块可发生破裂，暴露的脂质和胶原纤维可激活血小板，启动凝血反应形成血栓或发生出血、溃疡、斑块脱落，造成脑梗死的发生，同时斑块造成的动脉管腔的部分狭窄，使狭窄远端脑血流低灌注状态，这利于血栓形成和上游栓子的停滞创造条件，因此斑块的形态及不稳定性与脑梗死的发生关系密切。文献报道作为脑梗死的参数指标，颈总动脉或颈内动脉有任一类型的硬化斑块形成，颈动脉狭窄，其程度与同侧脑梗死发病率并不呈正相关，而与斑块的性质有关，一般而言，硬斑由于表面钙化，较稳定，不易破裂、脱落相对发生脑梗死机会少，且症状轻；而软斑、混合斑尤其是多发性软斑，易破裂、出血及血栓形成，是脑梗死的重要栓子来源。本组资料显示脑梗死组软斑、混合斑的发生率与非脑血管病组相比有显著性差异，而硬斑检出率两组无统计学意义。这说明脑梗死的发生与斑块的性质密切相关，故应重视对软斑混合斑患者进行追综观察，并及早给予干预治疗。本组资料显示脑梗死组颈动脉中重度狭窄占22.5％，颈动脉粥样硬化斑块占 71.25％，表明缺血性脑卒中患者颈动脉粥样硬化病变特点可能以斑块居多，而中重度狭窄发生率较低，因而以重度狭窄为主要病变的动脉粥样硬化在脑梗死中的临床意义宜重新权衡。

　　本组资料显示阿斯匹林及阿托伐他汀药物干预治疗后粥样硬化斑块有不同程度的缩小，内部回声增强，治疗组中脑梗死的发生率为8％，对照组中缺血性脑血管病的发生率为34.6％，两组比较有显著性差异，表明两组药物联合应用能够逆转颈动脉粥样硬化的进展，而且对脑血管病事件的发生有干预作用。

　　总之，颈部超声检查可显示颈动脉粥样硬化程度，斑块发生的部位、数量、性质及颈动脉狭窄的情况，不仅为脑梗死患者的治疗及预后提供可靠资料，而且能及早发现没有症状的颈动脉硬化患者，可以及时采取有效的预防和治疗。尤其对有软斑、混合斑的患者可用抗血小板药物及他汀类药物，对减轻延缓颈动脉粥样硬化的进展，稳定新鲜粥样硬化斑块，预防脑梗死的发生可能有一定的作用。