他汀对颈动脉粥样硬化的影响及预防脑梗死复发

　　                      瑞安市人民医院　　池万章　

　　颈动脉粥样硬化是脑梗死最重要的病因和危险因素，颈动脉粥样硬化与脑梗死的发生、发展、复发及部位密切相关。本文探讨他汀药治疗对颈动脉粥样硬化影响及在预防脑梗死复发中作用。

1  资料与方法

1.1  一般资料

　　622例均为2000年8月至2004年12月在我院住院的脑梗死患者。脑梗死的诊断符合第四届全国脑血管修订的标准，全部病例均经头颅CT或 MRI扫描证实，根据临床及影像学将脑梗死分成动脉粥样硬化性脑梗死(ABI）和腔隙性脑梗死（LI）。排除标准：(1)年龄≥80岁；(2)心源性脑栓塞及其他原因的脑栓塞；(3)出血性脑血管病；(4)瘤卒中；(5)伴严重的心、肝、肾疾病；(6)出院后未按医嘱正规服用阿司匹林或辛伐他汀；（7)对阿司匹林及辛伐他汀因副作用明显不能耐受的患者；（8)血胆固醇浓度明显增高，本身在服降脂药的患者。622例脑梗死患者随机分成阿司匹林治疗组与辛伐他汀治疗组。阿司匹林治疗组：312例，男189例，女123例，年龄46～79岁，平均69.8±10.8岁。辛伐他汀治疗组：310例，男178例，女 132例，年龄45～79岁，平均69.9±11.9岁。

　　阿司匹林治疗组及辛伐他汀治疗组治疗前一般情况及危险因素的比较：见表1。两组的各项指标比较均无显著性差异（P＞0.05）。

1.2  方法

　　入院时及治疗后8～12周采用彩色多普勒超声对脑梗死患者双侧颈动脉进行检查，同时对脑梗死的危险因素，如吸烟、酗酒、高血压病、糖尿病、TIA病史及血糖血脂等进行评估。出院后有高血压的患者继续降压治疗，有糖尿病患者继续降血糖治疗。采用电话、信件、家访及门诊随访6～36个月，如复发立即到我院就诊。治疗方法：阿司匹林组：在常规治疗的基础上长期服阿司匹林（100mg,每日1次）；辛伐他汀治疗组：在阿司匹林组基础上加用辛伐他汀（20mg,每晚1次，默沙东公司提供）。用药期间密切观察及检查有无颅内出血及其他脏器出血的副作用，每1～2月复查血常规、血脂全套及肝功能。当出现严重副作用或胆固醇浓度＜3.10mmol/L,或出现肝功能损害（谷丙转氨酶＞55IU/L）立即停药观察。颈动脉彩色多普勒超声检查方法及观测指标：采用HP Image Point彩色多普勒超声仪，7.5mHZ线阵式探头，受检者取卧位，低枕、头略向后仰，偏向检查的对侧。取样部位：颈总动脉离分叉处1cm及2cm处；分叉部；颈外动脉离分叉处1cm或更远；颈内动脉离分叉处1cm或更远。观测指标：斑块积分法^_：斑块积分在1.1～5.0为轻度颈动脉粥样硬化；5.1～10.0为中度颈动脉粥样硬化；＞10为重度颈动脉粥样硬化。颈动脉狭窄程度判断^_：在最大斑块位置，以(1—残留血管的截面积/血管的截面积）×100％来判断，＜30％为轻度狭窄：30％～49％为中度狭窄；＞50％为重度狭窄。粥样硬化斑块超声声像病理学分型^_：根据超声检查结果将斑块分为扁平斑、软斑、硬斑和溃疡斑。

1.3  统计学方法

　　采用SPSS 10.0软件分析系统，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验；分析颈动脉粥样硬化与脑梗死复发关系时，先将观测指标进行单变量分析后再进行多变量非条件logistic回归分析。

2  结果

2.1  脑梗死复发情况比较：622例脑梗死患者中93例（15％)在随访期内复发：283例ABI患者中复发62例(21.9％),339例LI患者中复发31 例(9.1％），两者比较有显著性差异（P＜0.05）。阿司匹林治疗组312例在随访期复发61例（19.6％），辛伐他汀治疗组310例在随访期复发 32例（10.3％），两组比较有显著性差异（P＜0.05）。

　　

2.2  辛伐他汀治疗对颈动脉粥样硬化的影响

　　阿司匹林治疗组及辛伐他汀治疗组治疗前颈动脉粥样硬化程度、狭窄程度及斑块的超声病理分型，无显著性差异；治疗8～12周后阿司匹林组仅软斑的发生率降低，与治疗前比较有显著性差异(P＜0.05)；而其它指标在治疗前后比较无显著性差异(P＞0.05)；辛伐他汀治疗后无颈动脉粥样硬化改变的患者增多，颈动脉粥样硬化程度、狭窄程度以及软斑和溃疡斑块的发现率明显降低，与治疗前比较有显著性差异(P＜0.05）。

2.3  副作用：在用阿司匹林和辛伐他汀治疗随访期，有5例(0.8％)出现黑便，6例(0.96％)出现严重的胃肠道副反应，停用后上述症状消失，6例(0.96％)出现了谷丙转氨酶增高（均＜100IU/L）停药观察后两周降到正常。

3  讨论

　　国外报告^_，伴严重颈动脉粥样硬化的动脉粥样硬化性脑梗死患者即使在药物干预下，复发率仍高达18.5％，特别是有颈动脉重度狭窄的脑梗死患者复发的危险明显增高，有溃疡斑的脑梗死患者其复发的危险性增高7倍。因此，对颈动脉粥样硬化积极进行干预，减轻颈动脉粥样硬化程度和狭窄程度，稳定颈动脉粥样硬化斑块，对预防脑梗死的复发可能有重要作用。

　　脑梗死年复发率为4％～14％,其中卒中后1年内的复发约13％,此后4年，每年的复发为4％。抗血小板聚集药物广泛用于缺血性卒中的二级预防，而阿司匹林作为应用最广泛的抗血小板药，在二级预防的作用己得到循证医学的证实^_,本文结果提示阿司匹林治疗使软斑及溃疡斑减少，硬斑及扁平斑增多，说明阿司匹林在稳定动脉硬化斑块中起一定作用。本文结果显示在阿司匹林的基础上加用辛伐他汀治疗，能明显降低脑梗死的复发率。治疗后8～12周复查颈动脉彩超，发现辛伐他汀治疗组无颈动脉粥样硬化改变及轻度颈动脉粥样硬化、轻度狭窄、硬斑和扁平斑的病例增加，而重度颈动脉粥样硬化、重度颈动脉狭窄、软斑和溃疡斑明显减少，与治疗前比较有显著性差异，提示辛伐他汀治疗可能通过对颈动脉粥样硬化的影响而降低脑梗死的复发。他汀类药物是目前已知作用最强的降胆固醇药物。多项研究表明^_：不论患者的血清胆固醇是否增高，接受辛伐他汀治疗后，卒中和短暂性脑缺血发作的发病率分别下降23％和5％。他汀类药物除降低胆固醇外，还有多种生物学活性：增强免疫抑制和抗炎作用、调节血小板功能抑制血栓形成^_：改善内皮细胞的血管舒缩功能，增强内皮细胞溶解纤维蛋白的能力；抑制平滑肌细胞迁移和增殖，以及增强内皮型一氧化氮合酶等作用^_，从而延缓颈动脉粥样硬化进程，稳定或消退粥样硬化的斑块，使之不易破裂，减少动脉栓塞和血栓形成，减轻颈动脉狭窄程度^_，从而达到预防脑梗死复发的作用。

　　本文阿司匹林和辛伐他汀治疗过程中，有5例(0.8％)发生了上消化道出血，但出血量小，仅为黑便，停药观察后黑便消失。6例（0.96％）出现了转氨酶升高的轻度肝损害表现，停药观察自行好转。说明阿司匹林和辛伐他汀是脑梗死二级预防中疗效确切而副作用小的药物。