动脉粥样硬化的终身预防

                       武汉亚洲心脏病医院  朱国英教授
    

动脉粥样硬化疾病是一个慢性进展性疾病

动脉粥样硬化是一种进展性的疾病。从青少年时期开始，病变即已出现，主要表现为脂质的沉积，内膜脂肪条纹形成最后到动脉粥样硬化斑块，通常需要经历一个漫长的过程；随着年龄的增长，同时在各种危险因素（如吸烟、高血压、高血脂、高血糖等）的作用下，病变逐渐加重，甚至由于斑块破裂而出现各种急性心脑血管事件。 而且，动脉粥样硬化还是一种全身性的疾病，可以在全身多个脏器引发相关的临床事件：在脑部表现为卒中或TIA；在心脏表现为心绞痛和心肌梗死；在外周表现为间歇性跛行等外周动脉病。
    
    在动脉粥样硬化性疾病中，人们早已认识到斑块是各种临床事件的罪魁祸首。对稳定斑块，随着斑块体积的不断增加，管腔逐渐狭窄，导致血流和氧供减少，而出现临床各种心脑血管事件，如心绞痛、TIA等相关缺血缺氧症状；对不稳定斑块，由于斑块破裂、血栓形成，出现不稳定性心绞痛、心梗、脑梗死好猝死等急性血栓性事件。

动脉粥样硬化疾病的预防是一个长期的过程
    在众多危险因素中，胆固醇水平升高在动脉粥样硬化的发生、发展和临床结局（如心梗、卒中、周围血管疾病和心衰）中起决定性的作用；所以积极降低LDL-C是非常重要的治疗目标。对有心血管代谢危险因素和血脂异常患者，应积极进行调脂治疗。但各种危险因素都是互相影响的，所以要同时积极控制各种危险因素，如戒烟、降压、降糖、调脂等。

近年来的大量循证表明，大剂量他汀能够通过多种机制如减少炎症及斑块表面溃疡等，来抗动脉粥样硬化进展，稳定逆转斑块，减少斑块破裂风险，这个是他汀减少心脑血管事件的重要机制之一。鉴于他汀的多效性作用，临床治疗时，不能单纯依据胆固醇水平，而要依据患者心血管危险程度。有些病人可能血脂正常，但是心血管风险极高，这些患者也需要他汀治疗。

在治疗时首先应该达标，在达标的基础上，用小剂量他汀维持住血脂水平，但不要停药，停药后血脂容易反弹；如果是病人有副作用无法耐受他汀类药物，可以减药或换药。

对心血管风险高危和极高危患者进行他汀治疗时，通常需要大剂量他汀，在应用大剂量他汀一定要注意其药物的不良反应，必须在安全的基础上，考虑如何提高疗效。要定期监测肝酶和肌酶的变化，平衡好获益和风险，不能一味地加量，一味地强调血脂越低越好，“加量”和“血脂越低越好”都是指在一定水平上而言，药物疗效并不跟药物剂量的增加成正比，所以在强化他汀治疗加量时，一定要慎重。可以通过其他途径，如联合用药，来更好更安全地进行调脂治疗。

胆固醇的合成是一个持续不断的过程，而且大量流行病学和临床终点研究均已显示：他汀治疗时间越长，获益越持久；所以降脂治疗也应该像降糖、降压药物一样，需要长期坚持。WHO 2007年新公布的《心血管疾病预防指南》也明确指出了这一点，即：“他汀治疗要长期坚持，直至终生”。